王平医生的科普号

类风湿性关节炎（RA）是一种全身性自身免疫性疾病，主要表现为对称性、慢性进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等。造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。本病发病率约0.32－0.36％，多见于中青年女性，发病高峰在20－45岁。一、病因和发病机理RA的病因及发病机制尚未明确，感染因素、遗传因素、T淋巴细胞及B淋巴细胞、滑膜细胞可能均参与了RA的发病。一般认为慢性感染或早期的感染启动免疫反应，通过分子模拟因素作用于自身抗原，并引起持续免疫反应。RA与遗传易感性有一定关联，发病有家族聚集倾向，HLA-DR4与RA的发生、严重程度及预后密切相关。RA的发病可能为外源性感染因素（或致病多肽）作用于遗传易感个体，经抗原递呈细胞（如巨噬细胞等）吞噬加工，并与HLA-DR分子结合形成复合物，通过分子模拟机制被自身反应性T淋巴细胞识别，并将后者活化，活化的巨噬细胞、T淋巴细胞分泌产生的IL-1、IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α等细胞因子，作用于滑膜细胞、软骨细胞产生金属蛋白酶等，导致关节组织降解，引起滑膜成纤维细胞和毛细血管内皮细胞的高度增殖，构成了RA特征性的血管翳，这种增殖重复出现，最终侵袭软骨，造成软骨和骨的破坏。蛋白酶参与了软骨基质分子的降解，其中金属蛋白酶是软骨基质降解的主要酶类。滑膜组织增生除与滑膜细胞增殖密切相关外，滑膜细胞凋亡机制障碍可能是另一个重要机制。滑膜成纤维细胞的凋亡与p53，Fas、Bcl-2及细胞因子TGF-β1有关。另外，活化的T淋巴细胞促使B淋巴细胞分化为浆细胞并产生RF等免疫球蛋白，尤其IgG-RF在滑液内自身结合形成多聚体复合物，激活补体系统亦可引起和加重关节组织炎症。二、临床表现（一）发病特点：60－70%病人起病隐匿，在数周或数月内表现为疲劳、不适、纳差、体重减轻、周身肌肉酸痛，并可有低热。随后出现四周关节单发或对称性肿胀；20%以多关节炎急性起病，迅速出现多关节红、肿、热、痛及功能障碍，全身症状较重；15－20%发病介于上述两者之间，但全身症状较隐匿型明显。（二）关节表现1、晨僵：是RA的典型症状，即病人晨起后或在停止活动一段时间后，受累关节出现僵硬，活动受限。随关节活动增加，晨僵渐缓解。晨僵首先发生在近端手关节，僵硬不适，不能握拳，其后随着病情进展，可出现全身关节的僵直感，晨僵在30分钟以上，晨僵的时间长短与病变程度平行。2、疼痛：是RA最突出的症状，常因天气变化，寒冷刺激，情绪波动而加重。RA初期可表现为指、腕、趾、踝等小关节游走性疼痛。如有关节肿胀，则疼痛相对固定，往往持续6周以上，多个关节相继受累。随着病变进展，肘、肩、膝、髋、颈椎均可相继出现疼痛，还可累及颞颌关节，出现张口及咀嚼时疼痛。3、肿胀：关节梭形肿胀是RA的特征性改变，在四肢小关节显而易见，手关节肿胀多发生在近端指间关节，其次可出现在掌指关节及腕关节，而远端指间关节极少影响。4、活动障碍：为RA常见的体征，早期可随疼痛肿胀症状改善而恢复正常。随着病情发展，关节周围肌肉萎缩，关节间隙变狭窄，关节骨性融合，最终使关节活动功能完全丧失，如指，腕关节屈伸受限，可使握力下降，不能扣纽扣，甚至不能持物；肩关节功能障碍上肢不能上举，导致梳头困难；膝关节功能障碍而不能蹲站，行走困难；颞颌关节功能障碍可影响张口及咀嚼。故RA中晚期患者可影响或丧失劳动能力，甚至生活不能自理。5、关节畸形：是RA的晚期表现。RA的手部畸形最常见，表现为鹅颈畸形、扣眼畸形、鳍形手、尺侧偏。严重的关节畸形是影响劳动和生活能力的重要原因。（三）关节外表现1、皮下结节：约20％患者可见，多出现在关节隆突部位，如肘关节鹰嘴处，腕指伸侧，也可见滑囊和腱鞘部位。结节呈圆形和卵圆形，一般直径2－3mm。质地坚硬，无触痛，在皮下可以自由移动，也可与深层组织粘附。2、继发性血管炎：发生率约25%，可累及大、中、小血管，小血管炎表现为皮疹、皮肤梗死、指端坏疽、腿部溃疡；心、肺、肾及眼部等血管皆可受累，分别表现为心包炎、肺泡炎或胸膜炎、肾炎甚至肾衰竭、巩膜炎或角膜溶解等。突发的单神经病变是血管炎较为特异的表现，但发生率低。3、呼吸系统：可出现肺纤维化，发生率约11%，可有胸腔积液、肺内类风湿结节等。4、心脏病变：以心包损害最为常见，RA伴有心包损害临床表现者约占10%，心瓣膜和心肌亦可受累。5、血液系统：RA患者贫血较常见，活动期见血小板增多，嗜酸性粒细胞增多，三系减少者可发生于某些药物治疗后和Felty综合征中。6、肾脏病变：肾损害以淀粉样变、血管炎和药物因素为主。可有肾小球肾炎、间质性肾炎、重者可出现肾功能衰竭。7、其他：病情活动时可累及消化道，临床上出现消化不良、消化道溃疡、穿孔，肝脏受损时肝酶增高；RA尚可伴有继发性淀粉样变，可累及包括上述的所有器官如脾脏、各种腺体等。三、辅助检查（一）一般检查血常规检验常见正细胞低色素性轻、中度贫血，血小板计数常偏高，血沉增快，C反应蛋白增高，这些常与疾病的活动性相平行。（二）血清学检查约70－80%类风湿因子（RF）阳性反应，血清IgG增高。抗核周因子（APF）、抗RA３、抗角质蛋白抗体（AKA）、抗Sa抗体，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、抗丝聚素抗体（AFA）、II型胶原抗体在RA患者中具有很高的特异性，对RA早期诊断具有重要意义，其中抗CCP抗体有较高的诊断特异性达到98%以上，敏感性达到30~40%左右。（三）X线检查对典型RA的诊断具有较高的价值，能够判断RA患者软骨、软骨下骨组织的破坏程度，以估计病情。检查首选双手腕关节，次选足小关节。X线随着疾病进展表现不同，根据其表现分期如下：1、Ⅰ期（早期）：(1)X线检查无破坏性改变；(2)可见骨质疏松。2、Ⅱ期（中期）：(1)骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏；(2)见关节活动受限，但无关节畸形；(3)邻近肌肉萎缩；(4)有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎。3、Ⅲ期（严重期）：(1)骨质疏松加上软骨或骨质破坏；(2)关节畸形，如关节脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直；(3)广泛的肌萎缩；(4)有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎。4、Ⅳ期（末期）：(1)纤维性或骨性强直；(2)Ⅲ期标准内各条。（四）CT检查：能了解骨质特别是骨皮质的完整性，对关节面的骨质破坏、骨质硬化、关节间隙狭窄等较X线更为理想。近年应用MRI能够精确描述软组织和关节的受损情况，对早期RA或可疑RA的病人具有很高的诊断价值，是判断临床炎症指标的最好的标准。（五）其他关节腔镜可观察早期RA的血管翳形成、滑膜增生等病理改变。膝关节B超可发现早期RA滑膜和关节周围软组织病变，有助于RA的早期诊断是未来的发展方向。四、诊断（一）诊断标准：1987年美国风湿病学会(ARA)类风湿关节炎分类标准。1、晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1h（病程≥6周）；2、3个或3个以上区域的关节炎：医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）（病程≥6周）；3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程≥6周）；4、对称性关节炎：两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）（病程≥6周）；5、类风湿结节：医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节；6、类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%；7、放射学改变：在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变，必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。以上7条满足4条或4条以上，并排除其他关节炎即可诊断RA。五、鉴别诊断（一）强直性脊柱炎（AS）：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以髋、膝髋关节为首发症状者，本病特点：（1） 青年男性多见；（2） 主要侵犯骶髂关节和脊柱，外周关节受累多以下肢非对称性为主，常有肌腱端炎、韧带的附着点炎；（3）RF多阴性；（4）90%～95%的患者HLA-B27阳性；（5）X线有骶髂关节炎或脊柱的改变。（二）骨性关节炎(OA)：该病为退行性骨关节炎，多发生于40岁以上，常累及膝关节和脊柱等负重关节，少数出现在手指远端指间关节。活动时关节痛加重，并有特异性的Heberden结节和Bonchard结节；可有关节疼痛、关节肿胀和积液、关节僵硬、上下楼梯及下蹲困难，重者有关节畸形。X线检查可见骨刺、骨赘等特异性放射学改变。（三）系统性红斑狼疮(SLE)：多见于年轻女性，可有四肢多关节的肿痛，可累及全身多个脏器。无侵蚀性关节破坏。以面部蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、蛋白尿、血细胞减少、浆膜炎及中枢神经系统损害表现为主，ANA高滴度阳性、抗ds-DNA阳性。（四）风湿热：发病前有咽痛症状，以游走性四肢膝、腕、踝等大关节肿痛为特征，可出现心率增快，心电图P-R间期延长；可出现环形红斑、皮下结节；抗“O”常增高。（五）痛风性关节炎：多见于中老年男性，常呈反复发作，发病突然，多在夜间或凌晨因足趾的刀割样疼痛而惊醒，好发部位为单侧第一跖趾关节，可有关节的红、肿、热、痛。常单个发作，血尿酸升高，秋水仙碱治疗有特效。（六）干燥综合征（SS）：以侵犯泪腺、唾液腺为主，可累及关节及全身多个系统，如呼吸、消化、泌尿、神经等，并有口干、眼干、龋齿、反复腮腺肿大，多有周身关节疼痛表现，但不会引起关节间隙狭窄及骨质的侵蚀样改变，血清抗SSA、SSB抗体阳性。六、治疗RA的治疗原则是控制病情，缓解症状，治疗并发症，阻遏病情进展，减少复发，预防畸形，尽可能恢复关节功能。

多数风湿性疾病好发于生育期女性,重者在妊娠期及哺乳期也需要接受药物治疗。临床医师应警惕抗风湿药物治疗所致的潜在的不良反应,特别是对妊娠期及哺乳期妇女。美国Katherine等总结了最常用的抗风湿药物对妊娠及哺乳的影响,为安全用药提供依据。[Semin Arthritis Rheum 2005,35(2)∶112]FDA发布了妊娠期抗风湿药的分类标准。A类:经过大量严格控制的试验而未发现对胎儿有不良影响。B类:动物研究提示有风险,但人体观察未见不良反应,或动物研究虽为阴性,但缺乏足够的人体观察资料。C类:缺乏人体观察资料,动物研究为阳性或缺如。D类:调查资料或药物上市后资料表明有胎儿毒性。X类:动物研究或人体观察或调查资料或上市后资料表明对胎儿的毒性明显超过对妊娠妇女的益处。糖皮质激素FDA将糖皮质激素列为B类药,但妊娠妇女使用前仍需正确评估用药指征。氢化可的松和可的松能够通过胎盘,但胎盘中的11β羟基类固醇脱氢酶能将氢化可的松转化为无活性的可的松。因此,在母亲必需接受激素治疗时,可选择泼尼松、氢化可的松或可的松。地塞米松、倍他米松能够通过胎盘而不被灭活,母亲和胎儿的浓度几乎相等,被FDA列为C类药,仅在胎儿需要激素治疗时选用。总的说来,激素在妊娠期的应用是相对安全的,但也存在毒副作用。有研究显示,激素会增加胎儿腭裂的风险,应避免在妊娠前3个月即胎儿硬腭形成期使用大剂量激素(相当于泼尼松1~2 mg/kg·d)。泼尼松5~10 mg/d或更大剂量的长期维持治疗会增加妊娠糖尿病、高血压、水肿、钠储留、羊膜早破和骨质疏松发病率。有研究表明,系统性红斑狼疮(SLE)患者接受平均剂量为10 mg/d的泼尼松治疗时,胎儿宫内发育迟缓及出生缺陷发病率并不增加。如果妊娠妇女确实需要接受激素长期维持治疗时,应补充足够的钙和维生素D制剂。分娩应视为中等强度的应激,在分娩当日,可行50~70 mg氢化可的松或10~15 mg甲泼尼龙的静脉给药,但应在1~2天内减至常量。如果应激更严重或患者病情明显加重时,激素用量还可加大。泼尼松、泼尼松龙随乳汁分泌量少,可用于哺乳期。但当剂量过大,超过泼尼松20 mg每日1~2次时,最好在服药4小时后授乳。非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药(NSAID)能抑制前列腺素合成,抑制或减轻宫缩,延长妊娠。因此,某些NSAID(包括吲哚美辛)可用于早产的治疗。尽管多数传统NSAID属于FDA的B类药,但妊娠期使用仍需谨慎。曾有NSAID如吲哚美辛引起羊水过少的报告。NSAID还可抑制血小板聚集,引起胎儿出血及产后出血。由于NSAID可使胎儿动脉导管提前关闭,导致胎儿肺动脉高压,因而不能用于妊娠期为7~9个月者。环氧合酶2(COX-2)抑制剂与其他NSAID可能副作用相同,被FDA列为C类药。最近一项研究表明,COX-2抑制剂能引起胎儿动脉导管收缩。分娩前6~8周,最好是妊娠32周,停用一切NSAID。多数NSAID可用于哺乳期,但可增加新生儿黄疸和核黄疸风险。在必须使用时,应选择安全性得到广泛认可的药物。目前尚缺乏COX-2抑制剂在哺乳期应用的资料。羟氯喹FDA将羟氯喹列为C类药。羟氯喹虽可通过胎盘,但其结缔组织疾病的治疗剂量(6.5 mg/kg)并未表现出确切的胎儿毒性。目前认为,妊娠期继续服用羟氯喹来控制病情活动是可行的,可降低妊娠导致疾病加重的风险。但在妊娠开始时才服用羟氯喹可能并无益处。羟氯喹可随母乳分泌,通过授乳,平均每天每公斤体重婴儿可接受母亲服药剂量的2%。尽管该药在婴儿体内清除缓慢,并且存在潜在的蓄积效应,但目前大多数SLE专家还是一致认为哺乳期使用羟氯喹相对安全。甲氨蝶呤有关甲氨蝶呤(MTX)在妊娠期使用的副作用资料主要来源于对肿瘤患者的观察。在这些病例中,MTX使用剂量远大于风湿病患者。由于其可导致畸胎和流产,FDA将其列为X类药。MTX可导致多种胎儿畸形,包括颅骨发育异常,四肢畸形,中枢神经发育异常如无脑畸形、脑积水和脑脊髓膜膨出等。在妊娠期的前3个月内使用时,致畸作用更为明显。由于MTX在体内组织中分布广,并且能在肝中停留116天,大多数专家建议在妊娠之前4个月就停用MTX,同时补充叶酸直至妊娠结束。MTX能随母乳分泌,并可在婴儿组织中蓄积,哺乳期禁用。来氟米特虽然来氟米特半衰期仅14~15天,但其活性产物参与了广泛的肠肝循环,这与来氟米特在停药2年后血中才无法测出有关。FDA将其列为X类药。动物实验表明其有胚胎毒性,妊娠期禁用。希望妊娠而已经服用了来氟米特的患者,需在妊娠前检测血药浓度,若血药浓度≥0.02 mg/L,应连服11天消胆胺(8 g,tid)。在低于0.02 mg/L时,应至少间隔2周复查2次确证。若血药浓度仍不够低,可再次服用消胆胺。在接受消胆胺治疗后,应至少经过3个月经周期方能妊娠。若在服用来氟米特的过程中意外妊娠,即使发现时马上服用消胆胺,胎儿在器官发生阶段仍会受到药物影响。哺乳期来氟米特也禁用。柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(SASP)通常被FDA列为B或D类药。关于SASP在妊娠期中的使用情况主要是来自对炎性肠病患者的观察资料。口服SASP后,10%~15%在小肠吸收,余下的在结肠被结肠内细菌分解为5氨基水杨酸和磺胺吡啶(SP)。SASP和SP可通过胎盘,母胎浓度几乎相等,但这并不增加胎儿发病率和死亡率。妊娠期使用被认为是安全的。有研究者观察了12例哺乳期使用SASP患者,结果显示,只有极少量SASP分泌入乳,SP在乳汁中的浓度也只有母亲血药浓度的40%。研究者认为SASP在哺乳期应用是安全的。但美国儿科学会(AAP)建议应谨慎使用,因为曾有1例婴儿血便报告。硫唑嘌呤FDA将硫唑嘌呤列为D类药。关于硫唑嘌呤在妊娠期使用情况主要来自对肾移植后妇女的观察。硫唑嘌呤能通过胎盘,但胎肝缺乏次黄苷酸焦磷酸化酶,不能将硫唑嘌呤转化为活性产物,因此胎儿应不受影响。妊娠期使用硫唑嘌呤可导致胎儿宫内发育迟缓,新生儿白细胞减少,淋巴细胞减少,高球蛋白血症和免疫抑制。但随访显示,孩子生长发育并无异常。也有妊娠期使用硫唑嘌呤导致新生儿巨细胞病毒和革兰阴性细菌感染的报告。以前一些学者建议在妊娠期32周时减量,以预防新生儿白细胞减少和血小板减少。但目前硫唑嘌呤亚治疗剂量的使用情况更受关注。一项研究表明,硫唑嘌呤100 mg/d对胎儿并无明确不良影响。因此,若妊娠妇女确实需要硫唑嘌呤治疗控制病情活动,可以谨慎使用。硫唑嘌呤可分泌入乳,哺乳期禁用。环磷酰胺环磷酰胺(CTX)也用于风湿病的治疗,如SLE、血管炎和RA。CTX可导致生育力下降、闭经等。但CTX对卵巢的毒性可能与妇女最初接受静脉用药的年龄有关,31岁以上妇女闭经风险更大。卵巢功能减退风险也随CTX累计剂量的增加而增加,与治疗时间长短关系不大。FDA将其列为D类药。根据对肿瘤患者的观察,CTX引起先天畸形的风险约为20%。它可导致多种畸形,如发育延迟,颅缝早闭,小睑裂及远端肢体缺陷等,应避免在妊娠期尤其是前3个月使用。CTX可分泌入乳,哺乳期禁用。环孢素对妊娠期环孢素安全性的了解主要来自于对移植后患者的观察。FDA将其列为C类药。环孢素可通过胎盘,能影响胎盘内皮素1和一氧化氮之间的平衡。研究显示,母亲因器官移植在妊娠期接受环孢素治疗,新生儿发育与孕龄相符,并且母亲也易发生高血压或肾损害。有研究者指出,移植后1~2年妊娠,可降低围产期排斥反应,提高胎儿生存率。DiPaolo等对6名母亲在妊娠期曾接受环孢素治疗的婴儿进行研究,结果显示,在出生后1年,婴儿T细胞、B细胞及NK细胞发育和成熟仍有损伤。但美国国家移植登记处随访了接受环孢素治疗的女性肾移植患者后代,随访持续到生育年龄,未发现明显健康问题。哺乳期应避免使用环孢素,尽管也有报告显示对婴儿不会产生不良影响。需注意的是,婴儿通过母乳接受的药物剂量存在很大的个体差异。有报告显示,1例婴儿体内血药浓度达到治疗剂量,而母乳中的药物浓度却相对较低。吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(MMF)可用于SLE的治疗,FDA将其列为C类药。但有动物实验表明,MMF在未引起母体毒性或还在治疗剂量范围内时,就有致畸性。目前的一些病例报告提示妊娠期应尽量避免使用,并且至少在妊娠前6个月停用。有趣的是,42例受孕期父亲接受了MMF治疗的婴儿并未出现畸形。MMF可分泌入乳,哺乳期禁用。TNFα拮抗剂TNFα拮抗剂英夫利昔单抗(infliximab)、阿达木单抗(adalimumab)和依那西普(etanercept)都被FDA认为是B类药。动物实验显示,即使将TNFα单抗剂量加大至40 mg/kg,也未显示对小鼠有明显的母体毒性、致畸性或产生畸胎。在一份133例接受英夫利昔单抗治疗的妊娠妇女的观察报告中,56%患者在妊娠前3个月接受治疗,45%在妊娠前和妊娠期前1个月均接受治疗。在65例已有结果的患者中,活胎分娩者占65%,流产者为17%,治疗性妊娠中断者为22%。该结果与美国一般妇女妊娠结果相似。尽管如此,妊娠期使用这些药物仍需谨慎。目前还没有TNFα拮抗剂在哺乳期应用的研究。仅有一些个案报道,其中检测了1例母亲乳汁中的英夫利昔单抗含量,结果显示,常规方法不能测出英夫利昔单抗,可能是该单抗的确不分泌入乳,也可能是仅有微量入乳。研究者研究了1例使用依那西普的RA患者,发现依那西普可分泌入乳。总的说来,由于缺乏足够的资料,使用TNFα拮抗剂时应避免哺乳。阿那白滞素阿那白滞素(anakinra)是IL-1受体拮抗剂,可用于中重度RA的治疗,FDA将其列为B类药。目前缺乏阿那白滞素在妊娠期使用足够的、有良好对照的病例研究。但对大鼠和兔类的研究表明,在剂量加大至人类用量的100倍时,也未发现有明显的生育毒性和胎儿毒性。尽管如此,由于缺乏妊娠妇女使用的资料,只有在确实需要时方可在妊娠期使用。目前并不了解阿那白滞素是否分泌入乳,哺乳期应避免使用。利妥昔单抗利妥昔单抗是抗CD20单抗,可用于SLE和RA的治疗,FDA将其列为C类药。其主要用于治疗非霍奇金淋巴瘤。1例复发性惰性滤泡性非霍奇金淋巴瘤的患者在接受第1次和第2次利妥昔单抗治疗之间妊娠的报告显示,患者除了轻度的贫血,未发生其他的妊娠并发症。患者妊娠40周分娩,婴儿仅有一过性粒细胞减少和淋巴细胞减少,其余情况良好。另有1例成功妊娠的妇女,在其妊娠期的第4~6个月由于进展期非霍奇金淋巴瘤而接受利妥昔单抗治疗。其妊娠35周分娩1名健康婴儿。婴儿4月龄时,其外周B淋巴细胞已发育正常。既然利妥昔单抗可能成为非霍奇金淋巴瘤患者妊娠时的选择,对SLE和RA患者而言,利妥昔单抗也可能是相对安全的选择。但目前仍应避免在妊娠期使用利妥昔单抗。目前尚不明确利妥昔单抗是否分泌入乳,哺乳期应避免使用。抗风湿药物对男性生育能力的影响Katherine等特别强调,抗风湿药物也可能影响男性患者的生育力,尽管目前关于这方面的资料并不充分。MTX对男性生育力的影响目前认识并不统一。在一项研究中,观察了26例33~52岁银屑病关节炎男性患者,口服MTX 25 mg/周,连用10周,并未发现对其生育力有影响。而其他一些研究则表明MTX可导致可逆性男性不育。总的来说,在计划妊娠前3个月,就应停用MTX。由于现在资料不足,还未发现来氟米特对男性生育力的毒副作用。目前认为有生育要求的男性患者应遵循和女性患者相同的原则。SASP可引起男性可逆性生育损害,而CTX可通过损伤生殖细胞引起男性不可逆性生育损害。硫唑嘌呤、环孢素A和MMF对男性生育力无明确影响。

[治疗方案]目前，类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。1、 药物治疗当前国内外应用的药物，以及植物药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。⑴ NSAIDs 通过抑制环氧化合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。治疗类风湿关节炎的常见NSAIDs见（表3）-----------------------------------------------------------------------------表3 常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs_____________________________________________________________________________分类 丙酸衍生物 布洛芬 萘普生 洛索洛芬 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 吲哚酰酸类 吲哚美辛 舒林酸阿西美辛吡喃羧酸类 依托度酸 非酸性类 萘丁美酮昔康类 炎痛昔康 烯醇酸类美洛昔康 磺酰苯胺类 尼美舒利昔布类 塞来昔布罗非昔布-------------------------------------------------------------------------------近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。 必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。⑵ DMARDs 该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的DMARDs见（表4）----------------------------------------------------------------------------表4 类风湿关节炎常用DMARDs____________________________________________________________________________药物 起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药途径 毒性反应甲氨蝶呤 1-2 7.5~15每周 口服肌注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶 1-2 1000 2~3次/日 口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特 1-2 10~20 1次/日 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹 2-4 250 1次/日 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟氯喹 2-4 200 1~2次/日 口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬 4-6 3 1~2次/日 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤 2-3 50~150 1次/日 口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺 3-6 250~750 1次/日 口服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病----------------------------------------------------------------------------① 甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。② 柳氮磺吡啶（sulfasalazine, SSZ）一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250~500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。③ 来氟米特（leflunomide, LEF）：剂量为10~20mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。④ 抗疟药（antimalarials ）：有氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。该药起效慢，服用后3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg /日，羟氯喹200~400mg /日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。⑤ 青霉胺（D— penicillamine ）：250~500mg /日，口服，见效后可逐渐减至维持量25０mg /日。青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。⑥ 金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/日，2周后增至6mg/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。⑦ 硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用剂量1~2 mg/公斤/日，一般100mg/日，维持量为50mg/日。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。⑧ 环孢素（cyclosporin，Cs）：与其他免疫制剂相比，Cs的主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg/公斤/日，维持量是2~3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。⑨ 环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。⑶ 糖皮质激素 能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。⑷ 植物药制剂 ① 雷公藤：雷公藤多甙30~60mg /日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。② 青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1~4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。③ 白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2~3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。2、外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。① 滑膜切除术 对早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者，经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤小，术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较满意，但疗效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此，滑膜切除术后仍需内科正规治疗。② 人工关节置换术 是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术，其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动补偿，不一定必须采用关节置换术。③ 其他软组织手术 由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一，因此，为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩，从而达到矫正关节畸形的目的，可作软组织松解术，包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同时进行，故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛，在进行人工关节置换时，常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时，切断内收肌，以改善关节活动及矫正内收畸形，还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合证亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处，如经保守治疗无效，常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎，尤其是类风湿关节炎，原发疾病缓解后常能自行退缩，偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期，很少需手术切除，只有结节较大，有疼痛症状，经保守治疗无效者，需手术切除。④ 关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。3、心理和康复治疗关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外，在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（2-3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。4、其他治疗生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植等新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其确切疗效和不良反应还待更多病例的长期观察随诊。［治疗策略］在当今，类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的最高目标，因此，治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 。尽管， NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。必须指出，药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。类风湿关节炎患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选常用的如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时，其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的联合方案有：① MTX+柳氮磺吡啶；② MTX+羟氯喹（或氯喹）；③ MTX+青霉胺；④ MTX+金诺芬；⑤ MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹．国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。必须再次强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估价。对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头2~3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解，只有少数最终致残。目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。

风湿寒性关节痛(简称风关痛)是指人体感受风寒湿邪后所引起的肌肉、关节疼痛为主要表现的疾病。其临床特点是遇寒冷或天气变化则病情加重。临床表现多以疼痛为主，受累关节局部无红肿热的炎症表现，实验室检查血沉大多数正常，抗链“O”及类风湿因子均为阴性，故本病有别于风湿性关节炎及类风湿性关节炎。根据本病发病规律和临床特点，认为风寒湿邪是形成风关痛的病因，它应该是一个独立性疾病。故中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会主任，著名风湿病专家王兆铭研究员于1974年将本病命名为风湿寒性关节痛。通过二十年来的临床观察，多数学者认为这个命名比较确切，在临床上便于与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等病进行鉴别，有其实用价值，越来越多地被临床医师采用，对临床颇有指导意义。本病属于中医学痹证范畴。风湿寒性关节痛如何预防 根据同湿寒性关节痛的起因，多因起居不慎，感受外邪风寒引起症状加剧或疾病的复发。因此，患者应该尽量避免在工作及生活中再受风湿寒邪侵袭。尤其要免汗后受风。因为出汗后腠理开放。易受风湿寒邪侵袭。注意不要在对流风口乘凉或在树下以及室内开窗睡觉，更不要图一时之快用电扇行吹风消汗。妇女产后，气血津液不足，体质较弱，更要注意保护调养。 合理的进行各种锻炼，不仅可以防病健身，而且能延处益寿。体育锻炼在风湿寒性关节痛中也同样有很重 。 风湿寒性关节痛临床上表现较多，按中医辨证分为风重、湿重、寒重、风湿、寒湿5种类型。风重型关节痛 风重型关节痛是风邪侵犯人体偏重所致。风为阳邪，其性善行而数变。主诉：全身各关节、肌肉游走窜痛(酸痛)，脉 多浮缓或弦缓，舌质淡，苔薄白。其特点是刮风病情加重(酸痛难忍)，疼痛部位不固定，此型易治。湿重型关节痛 湿重型关节痛是湿邪侵犯人体偏重所致。湿为阴邪，其性粘腻重浊。主证：患病局部沉重，酸楚或麻木不仁，关节屈伸不利，活动时多有骨擦音。脉多缓或濡，舌质淡，苔白腻或微黄腻。其特点阴雨天或接触冷水时 病情加重此型较难治。寒重型关节痛 寒重型关节痛是寒邪侵犯人体偏重所致，寒为阴邪，其性疑滞。主证：肌肉，关节、皮肤发凉，固定性剧痛或挛缩拘急，脉弦紧或沉紧，舌质淡，苔白或白滑。其特点遇冷病情加重，遇热则病情好转，此型易治。风湿型关节痛 风湿型关节痛是风湿相兼侵犯人体所致。主证：在患病肌内、关节既有游走窜痛，又有沉重感。脉 多浮缓，舌质淡红，苔微黄腻。其特点是遇刮风下雨则病情加重，此型较易治。寒湿型关节痛 寒湿型关节痛是寒湿相兼侵犯人体所致。主证：患病局部发凉(出冷汗)固定性剧痛，且沉重发板，严重者活动困难，甚至呈瘫痪状态，失去劳动能力。脉沉缓或沉紧，舌质淡苔白滑或白腻。其 特点是遇冷或阴天下雨病情加重，些型难治 以上分型 并非绝对，也有的是风湿寒邪三并存或郁久化热，应注意辨正看待起病因素 风湿寒性关节痛的起病因素是比较复杂的，目前还不十分清楚。根据它临床表现及本院对风湿寒性关节痛调查结果，风湿寒邪侵犯人体所致的主要因素有： (1)久居寒湿之地或高寒野外作业、野外宿营、野餐 等; (2)劳累过度、汗出受风、抵抗能力下降; (3)受寒饮酒，使皮肤血管扩张，易受风湿寒邪; (4)室内外温差过大，突然外出，不能适应气温的变化而感受风湿寒邪; (5)汗后游泳、腠理未密或水中作业，感受寒湿之邪; (6)妇女产后，月经期间，劳动保护不全，防寒设备简陋等，感受风湿寒邪，引起关节疼痛。 （7）夏天较潮湿的地板，睡时吹电风扇、空调。 上述情况与本病的发生都是密切相关的。 重新认识风湿寒性关节痛 日前，在哈尔滨召开的“首届国际中西医结合风湿病学术会议”上，来自国内外的许多知名中医和中西医结合专家一致建议：尽管风湿寒性关节痛（简称“风关痛”）一般并不造成畸形和残疾，但其高发病率已居其它各种风湿病之首，因此必须加强对本病的临床及基础研究，重新认识本病，早日揭开其本质。风关痛由来 风关痛是上世纪70年代我国学者命名的一种独立的风湿病。80年代末期，中国中西医结合学会风湿病专业委员会曾在全国范围内对风湿寒性关节痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等“风湿四病”进行了流行病学抽样调查。结果显示，在普查的10余万人中，“四病”患病率总计高达17.39%，其中风关痛比例最高，占“风湿四病”总患病率的88.44%。 哈医大附属第一临床医学院中医专家、风湿免疫科主任张志毅教授介绍，风关痛迄今原因不明，以风、寒、湿环境因素及体力负荷为主要危险因子，以膝、腰椎等多关节疼痛为主要临床表现。这种关节痛，只有关节疼痛症状，无肿胀等炎性体征，实验室检查及放射学诊断均无异常。此病在我国寒冷、潮湿地区多发，以黑龙江省为例，其患病率高达25.70%，占风湿病构成比77.44%。虽然风关痛可以视为无病或是一种特殊的生理现象，但通过动物模型及患者组织病理学研究，发现其仍存在一定的微循环、炎症介质、软骨代谢等病理学改变。 风关痛宏观上呈良性经过，不致残，不危及生命，因而很少有人系统研究。在祖国医学中，本病被视之为痹症，早在两千年前《素问·痹论》中就有“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”的记载。其后历代医家在此基础上对痹症的认识不断丰富和发展，认为痹症的发病是由于身体虚弱，阳气卫外不固，风、寒、湿乘虚而入，留于肌肉、经络、关节，引起气血痹阻，运行不畅，由此发生疼痛、酸麻、沉重及伸屈不利等表现。 中国中西医结合风湿病专业委员会根据大量流行病学资料及现代研究结果，认为本病主要是由风、寒、湿、邪，以及体力负荷而导致的关节疼痛，故命名为风湿寒性关节痛，并按中医辨证分为风重、湿重、寒重、风湿、寒湿等五种类型。据此，张志毅等人明确指出本病与寒冷、潮湿和体力负荷密切相关，但不一定为致病因素，确切的发病机理并不十分清楚，其关节痛可用非甾体抗炎药或镇痛药缓解，患者可胜任体力劳动，长期发病关节无骨质破坏，不留畸形，故认为本病是介于健康和疾病之间的一种“第三状态”，在致病条件下发病，脱离此环境又可缓解。因此张志毅建议应将本病更名为“特发性关节痛综合征”。重新认识风关痛 那么，风关痛是否为某种风湿病的早期病变？张志毅分析说，基于中国中西医结合风湿病专业委员会的调查结果，此病病久者可能发生骨质增生。风、寒、湿、邪可导致关节尤其是负重关节局部微循环障碍、组织缺血、无氧代谢活跃、氧自由基释放，从而引起关节组织损伤；体力负荷引发关节软骨水分改变，以及表层胶原纤维定向排列改变，是骨关节炎最主要的致病因素。所以从病因上看，推测风关病与骨关节炎存在一定的关联。 从基础研究方面分析，骨关节炎的软骨病变由变性坏死发展到“关节衰竭”，主要是由于关节软骨中主要成分蛋白多糖等的代谢异常。而从风关痛动物模型的研究来看，本病虽然未发现明显的软骨病变，但关节滑液中蛋白多糖降解物各种单糖显著增多，间接反映了软骨代谢异常，从病理学角度初步证实病变的靶器官均为软骨，进而证明风关痛与骨关节炎之间的关系并非“泾渭分明”。 而从临床上来看，绝大多数骨关节炎患者都有长期关节痛的病史，有的甚至长达20～30年。在长期的关节痛过程中，表现为关节不红肿，缺乏炎性改变，并且抗“O”、血沉、C-反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体、X线等常规检查均无阳性所见，但始终被一种不明原因的关节痛所困扰。直至后期出现关节肿胀、关节弹响、X线显示关节退变和骨质增生时，方被确诊为骨关节炎。张志毅认为，这种长期不明原因的关节痛极有可能就是风关痛。综上所述，流行病学、病理学检查和临床观察等研究，初步证实二者确有一定“纠葛”，提示风关痛可能是骨关节炎的早期病变。 张志毅指出，目前，仍有大多数的业内人士认为风关痛属“无病”，或是“风湿性关节炎”，甚至是“类风湿关节炎”，导致对本病不治疗或过度治疗，给风关痛患者带来很大的痛苦，影响了患者的生命质量和劳动生产率。而实际上，风关痛的大量存在是毋庸置疑的客观事实。随着临床实践的不断深入和循证风湿病学的发展，以及影像学手段和特异性实验室指标的日臻完善，相信不久的将来，人们一定会揭开风关痛的实质，对其有一个全新的认识。 【 中医解说风寒湿】 风寒湿关节炎正如《素问·痹论篇》“风寒湿风寒湿三气杂至，合而为痹也”。当自然界气候乖异，寒暑不均，冷热无常，或居处潮湿，外邪内入而罹病。三邪虽有所偏盛，但常是合而为病，且多以风为首，因风为阳邪，多变易行，走窜经络，流注关节，阻遏气血，从而出现关节疼痛红肿发热等症。中医治疗风寒湿，已有几千年的历史，从《黄帝内经》到《本草纲目》，均有相关药物及配方记载。中药治疗风寒湿，较之西药的最大的优点在于，从病理上进行根治。缺点在于，起效较慢或效果显著但流于秘方不为人所知。中药的市场化在国内一直较为落后，有很多疗效显著、标本兼治的中药往往因为缺少市场推广的原因不为人所知，直到2000年前后才有以中国医科大研制的华佗脉通为代表的疗效较为显著的中药出现并向市场推广。

抗核抗体谱检测的临床意义（1） 自身抗体：是指抗自身细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白。抗细胞内抗原的抗体包括：1、抗细胞核成分的抗体（抗核抗体）。2、抗细胞浆内成分的抗体（抗中性粒细胞及其他细胞胞浆抗体、抗线粒体抗体、抗核糖体抗体等）。3、抗细胞表面抗原的抗体。抗细胞外抗原的抗体包括：类风湿因子、抗甲状腺球蛋白抗体等。ANA根据细胞内各分子的理化特性和分布部位主要分四大类：抗核抗体抗DNA抗体抗双链DNA(ds-DNA)、抗单链DNA(ss-DNA)抗组蛋白抗体Histone：H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B复合物抗非组蛋白抗体抗ENA抗体：nRNP、Sm、SS-A、Ro-52、SS-B、Scl-70、Jo-1、核糖体P蛋白、PCNA等抗体抗着丝点抗体（抗CENP-A、B、C、D、E、F抗体）抗核仁抗体抗RNA多聚酶-1、PM-Scl、NOR-90等抗体抗其他细胞成分抗体高尔基体、中心体纺锤体、线粒体、溶酶体抗体(一).抗DNA抗体又可分为单链和双链DNA抗体：1. 抗双链DNA（double stranded DNA,ds-DNA抗体）：又称为天然DNA抗体,其靶抗原为双螺旋dNA.对诊断SLE有较高的特异性，30%-90%的活动期SLE患者此抗体阳性,且抗体滴度的消长与SLE的活动程度相关，随着疾病活动的控制，抗dsDNA抗体滴度可以下降或消失,可作为治疗监测和预后评价的指标。抗dsDNA抗体与DNA结合成为免疫复合物在肾小球基底膜沉积，或抗dsDNA抗体直接作用于肾小球抗原造成SLE患者的肾损害。抗dsDNA抗体阳性的患者较阴性患者发生肾炎的危险性高12倍。2. 抗单链DNA（single strand DNA,ss-DNA）抗体:又称为变性DNA抗体, 其靶抗原为核搪或脱氧核糖.在SLE患者有较高的检出率(50%-60%)，但结果缺乏疾病特异性,在其他风湿病如混合性结缔组织病,药物诱导的狼疮,硬皮病,皮肌炎,干燥综合征,类风湿性关节炎等也有10%-70%的检出率.有些正常老年人也存在。(二).抗组蛋白抗体：具有H1、H2A、H2B、H3和H4四个亚单位，常以四聚体形式存在,与DNA构成的复合物称为染色质,染色质最基本的单位是核小体(nucleosome).所有组蛋白各成分均可能成为自身抗体的靶抗原.1.SLE的阳性率约30%-80%,并常伴有抗dsDNA抗体阳性,主要以抗H2A、 H2A-H2B复合物和抗H1的IgG型抗体为主.2.药物性狼疮的阳性率达95％以上，但不伴有抗dsDNA抗体阳性,主要以抗H2A-H2B为主.常见的药物有肼苯达嗪、异烟肼及氯丙嗪.(三).抗非组蛋白抗体：1.抗可提取性核抗原抗体（Extractable Nuclear Antigen,ENA）：此类抗蛋白可以溶于盐水而被提取，故称为可提取性核抗原.对弥漫性结缔组织病的诊断尤为重要，但与疾病的严重程度及其活动度无明显关系。(1).抗Sm抗体:以患者Smith名字命名,Sm抗原是U族小分子细胞核核糖核蛋白（UsnRNP），具有抗原性的蛋白的分子量是29KD、28KD、13.5KD。Sm抗体和SnRNP是同一分子复合物中的不同抗原位点，故抗Sm抗体很少单独出现，它常于U1RNP抗体相伴，约60％抗U1RNP抗体与抗Sm抗体中的28/29KD有交叉反应。抗Sm抗体阳性均伴有抗U1RNP抗体，而抗U1RNP抗体可以单独存在。①.在SLE中阳性率为30.2%。虽然敏感性较低，但特异性较高。在全部抗Sm阳性的病例中，92.2%为SLE。因此，抗Sm抗体为SLE的标记抗体。②.另外，有人还发现SLE病人由活动期转为缓解期后，狼疮细胞可转阴，ANA、抗DNA抗体效价可降低，但Sm抗体依然存在。因此，对早期、不典型的SLE或经治疗缓解后的回顾性诊断有一定意义(2).抗nRNP抗体（nuclear RNP）：临床上应用较多为U1RNP抗体，U1snRNP由U1RNP和9种不同的蛋白质组成。具有抗原性的分子量有70KD、32KD和22KD。因为以抗核内的核糖核蛋白得名，所作用的抗原是U1小分子细胞核核糖核蛋白（U1snRNP），所以又称抗U1RNP抗体。①.混合性结缔组织病(MCTD)：几乎均为阳性，且滴度很高，对确立MCTD的诊断很有帮助。高滴度的抗RNP，尤其在没有其他自身抗体存在的情况下，一般认为是混合性结缔组织病（MCTD）的诊断标志。MCTD的抗RNP阳性率>95%。此种抗体阳性的患者，常有双手肿胀、雷诺现象、肌炎和指（趾）端硬化。②.系统性红斑狼疮（SLE）：抗RNP抗体在SLE中的阳性率为40%左右，仅产生抗RNP抗体的SLE病人，常常抗DNA抗体阴性，肾脏受累较少，一般来说皮质激素类药物有很好的治疗效果，预后理想，定期监测抗RNP对疗效观察及预后判断有实际意义。抗RNP抗体如和抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体同时存在，则发生狼疮肾炎的可能性较大。③.其他结缔组织病：抗RNP抗体在其他结缔组织病阳性率较低且滴度低。（3）抗SSA抗体：又称为抗Ro抗体或抗干燥综合征抗原A抗体,SSA／Ro是小分子细胞浆核糖核蛋白（scRNPs），由一个RNA分子(Y1-, Y2-, Y3-, Y4-, Y5-RNA)和两种不同的蛋白形成的复合物。抗原是含有Y－YRNA的蛋白质，它更多的存在于胞浆中，其分子量有52KD及60KD.①.抗SSA抗体主要见于原发性干燥综合征，阳性率高达60％～75％。此外，抗SSA抗体常与亚急性皮肤性红斑狼疮、抗核抗体阴性狼疮、新生儿狼疮等相关（SSA抗体可通过胎盘进入胎儿引起新生儿儿狼疮综合症 ）。SSA抗体与广泛光过敏性皮炎症状相关。②.52KD的多肽条带(Ro-52)与干燥综合征（SS）相关，而60KD的多肽条带则更多存在于SLE患者(30%)中。（4）抗SSB抗体：又称为抗La抗体或抗干燥综合征抗原B抗体,是抗小分子细胞核核糖核蛋白（snRNP）。抗原是RNA多聚酶转录中的小RNA磷酸蛋白质。其分子量为48KD、47KD、45KD，其中48KD更具特异性。①.抗SSB阳性几乎总伴有抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体较抗SSA抗体诊断干燥综合征更特异，是干燥综合征血清特异性抗体。原发性干燥综合征阳性率达40％左右。其他自身免疫性疾病中如有抗SSB抗体，常伴有继发性干燥综合征。唾液腺、唇腺活检可见大量淋巴细胞浸润。②.在原发性干燥综合征中，抗SSA和抗SSB的阳性率分别是60％和40％，但在其它结缔组织病中，该两种抗体也可出现，且常提示继发性干燥综合征的存在。抗SSB和抗SSA抗体相伴出现，有单独的SSA出现，但单独的SSB出现的少。抗SSA和抗SSB抗体阳性，可造成新生儿狼疮及先天性房室传导阻滞。且常与血管炎、淋巴结肿大、白细胞减少、光过敏、皮损、紫癜等临床症状相关。(5)抗Scl-70抗体：是分子量为100KD的DNA拓朴异构酶I的降解产物，首先在皮肤弥漫型多发性系统性硬化症（PSS）患者血清中发现抗Scl-70抗体。因其主要见于硬皮病，且其相应抗原分子量为70KD，故取名为抗Scl-70抗体。①PSS病人阳性率达30%～40%。虽然阳性率不高，但对PSS（SSC）有较高特异性（特异性达100%）。有抗Scl-70抗体阳性表示病性进展较迅速，皮肤病变往往弥散广泛，易发生肺间质纤维化和指骨末端吸收。② 重症弥漫性PSS（SSc）中抗Scl-70抗体阳性率高达75％。有雷诺现象的患者存在抗Scl-70抗体，提示可能发展为PSS。抗Scl-70抗体与恶性肿瘤有明显相关。(6)抗JO-1抗体：抗组氨酰tRNA合成酶抗体(抗JO-1抗体)又称为抗PL-1抗体或抗合成酶抗体,抗原是组氨酰tRNA合成酶在胞浆中以小分子核糖核蛋白（scRNPs）形式出现，分子量为55KD，它是氨酰tRNA合成酶之一。①Jo-1抗体对多发性肌炎的诊断具有较强的特异性，是目前公认的多发性肌炎（PM）的血清标记抗体。在多发性肌炎（PM）中阳性率达25％左右。在皮肌炎（DM）中阳性率为7.1%。合并肺间质病变的PM／DM患者，阳性率高达60％。67％抗Jo-1抗体阳性的患者有HLA－DR3抗原。②其他结缔组织病为阴性。③在抗JO-1和抗SSA二项阳性，约80%的多发性肌炎和皮肝炎患者合并有干燥综合征。④而抗JO-1与抗RNP两项阳性者临床上都发现有雷诺氏现象。⑤抗Jo-1抗体综合征：抗Jo-1抗体阳性、急性发热、对称性关节炎、“技工手”、雷诺现象、肌炎、肺间质病变。(7)抗rRNP（ribosome）抗体 ：全称抗核糖体P蛋白抗体,抗rRNP抗体的靶抗原是核糖体大亚基上磷酸蛋白。为胞浆抗原（抗原是主要存在于胞浆中的一种磷酸蛋白）。免疫印迹法测得抗rRNP主要有38KD、16KD、15KD三条蛋白多肽。①抗rRNP抗体主要见于SLE，常在SLE活动期中存在，阳性率在10%～20%左右，是诊断SLE的特异性抗体。如仅有抗rRNP抗体阳性的SLE患者，ANA常为阴性。抗rRNP抗体阳性患者中枢神经系统病变发生率高。②抗rRNP抗体与抗dsDNA抗体的消长相平行，但与抗dsDNA抗体不同的是不会随病情好转立即消失，可持续1～2年后才转阴。(8)抗增殖细胞核抗原抗体(proliferating-cell nuclear antigen antibody,PCNA):靶抗原是增殖细胞核抗原,是DNA多聚酶的一种辅助蛋白,分子量为36KD.PCNA对SLE有很高的特异性,但灵敏度仅为3%-6%,该抗体很少见于其他疾病.目前尚未知是否与某种SLE亚型或SLE特定的某种症状相关.2.抗着丝点抗体(ACA)：也称为抗动粒抗体,抗原是染色体粒区的17KD(CENP-A)、80KD(CENP-B)和140Kd(CENP-C)的蛋白。大多数抗着丝点抗体(ACA)阳性血清至少与其中两种抗原发生反应,并且总是与CENP-B 反应.① 进行性系统性硬化症(PSS)可以表现为局限型和弥漫型,临床上难以区分,需要检测抗着丝点抗体.由于抗着丝点抗体在进行性系统性硬化症局限型患者中特异性高,特别在变异型CREST综合征（软组织钙化、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化、毛细血管扩张）中,其阳性率为80%-90%,因此,它对进行性系统性硬化症局限型有确诊意义.② PSS局限型患者为选择性肢体受累,而内脏很少受累. PSS弥漫型患者始发于四肢或躯干, 内脏严重受累,病情进展迅速,预后不良.③ 在雷诺综合征患者中查到ACA,高度预示患者有其他硬皮相关性疾病.(四)抗核仁抗体抗PM-Scl抗体:又称PM-1抗体,位于核仁颗粒部分,至少由10种多肽组成,分子量20-100KD,其中75KD和100KD最具有抗原活性.① 抗PM-Scl抗体最多出现于多肌炎和硬皮病的重叠综合征患者,也可出现在多发性肌炎（PM）及系统性硬皮症患者.② 抗PM-Scl抗体阳性的硬皮病患者出现皮肤钙沉着和关节炎的可能性要比抗PM-Scl抗体阴性的大得多,而且预后好,几乎无内脏损害,10年生存率达100%.(五)抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibodies,AMA):由Maokey等于1958年首次于原发性胆汁性肝硬化(primarybiliary cirrhosis ,PBC)患者血清中发现,是一种无器官特异性,无种属特异性的自身抗体.靶抗原是线粒体膜上多种蛋白,现知有M1-M9九种成分.抗核抗体谱（ANAs）检测的是AMA-M2,主要用于原发性胆汁性肝硬化(PBC)的诊断,约90%的PBC患者抗AMA-M2抗体阳性,但AMA与PBC的病程,疾病严重程度,治疗效果均无相关性.此外, 抗AMA-M2抗体也见于慢性活动性肝炎,HbsAg阴性的肝病.(六)抗核小体抗体(anti-nucleosome antibody,AnuA)核小体是染色质(组蛋白与DNA构成的复合物)最基本的结构单位.有146个bp组成的DNA链包绕着一个8个组蛋白分子(2个H2A-H2B杂二聚体夹着2个H3-H4杂二聚体)构成的核心.抗核小体抗体(anti-nucleosome antibody,AnuA)是针对天然的核小体以及核小体亚结构(H2A-H2B)DNA起作用的自身抗体. 抗核小体抗体的形成先于抗dsDNA抗体和抗组蛋白抗体的产生,因而该抗体可能是SLE比较早期的一个指标.抗核小体抗体近年来已成为SLE的标记抗体,对SLE诊断有越来越重要的意义.AnuA对SLE的敏感性为60%-80%,特异性为97%-99%.此抗体几乎在100%的SLE活动期以及狼疮性肾炎患者和62%的SLE非活动期患者(此时抗dsDNA抗体的检出率只有3.3%)中检测到.因此,测定AnuA尤其对抗dsDNA、抗Sm抗体阴性的SLE有较高诊断价值.

自身免疫病（AID)是指由于过度而持久的自身免疫反应导致组织器官损伤并引起相应器官病变或临床症状的一类疾病。风湿病是一类涉及到关节、软骨、肌肉等结缔组织的慢性疾病。实验室检查特别是免疫学检查对AID和风湿病的诊断是及其重要的。有些检查可作为诊断指标之一；病情进展和预后判断的监测指标；药物疗效的考核指标之一。这里仅介绍临床常用的一些自身抗体的检测。一、抗核抗体测定（Antinuclear antibody ,ANA) ANA是抗细胞核多种成分的自身抗体，无种属及器官特异性。ANA可分为抗DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗非组蛋白抗体、抗核仁抗体及其他细胞成分抗体。这些抗体共同组成ANA谱。 抗核抗体（ANA）的检查最常用于筛查全身性风湿病和自身免疫病。ANA的检查可观察到能与细胞核内的核酸和蛋白抗原起反应的自身抗体。细胞内可能存在对多种抗原起反应的抗体。只有某种抗体的效价很高时，IFA才能加以鉴别。1、homogenous（均质型） 又称弥散型，相应的抗原是双链DNA和组蛋白复合物。常见于SLE，特别是肾脏受累病人。也可见于其它结缔组织病，如：风湿性关节炎，MCTD，干燥综合征，硬皮病，慢性活动性肝炎及原发性胆汁性肝硬变。2、Peripheral(周边型) 相应的抗原为双链DNA，多见于活动性SLE病人。3、Speckle(斑点型) 主要是针对ENA的抗体，包括Sm，RNP，SSA，SSB，Scl-70。一般认为低效价的斑点型ANA不是结缔组织病特有的，实际上不代表临床异常。高效价的抗Sm抗体多与SLE有关。高效价的抗RNP自身抗体见于MCTD，但也见于SLE。抗SSA和抗SSB抗体，见于S.S，也可见于SLE。当病人有抗SSA抗体时，通常以皮肤表现和光过敏为主。，也存在于ANA阴性狼疮和新生儿狼疮。Scl-70抗体与硬皮病有关。4、Nucleoli(核仁型) 其靶抗原是与RNA分子相关的核蛋白。多见于硬皮病。5、Centromere(着丝点型) 抗着丝点抗体（ACA），多见于全身性硬皮病的CREST综合征。常用检测方法为IFA、ELISA、免疫印迹法、RIA、免疫斑点法、胶体金标斑点免疫渗滤法等。其中IFA是应用较广的一种方法。一般采用鼠肝切片或Hep-2细胞为底物抗原片，当加入病人血清时，病人血清中的ANA可与细胞中相应抗原成分结合。再加入荧光标记抗人IgG，在荧光显微镜下可见细胞核内亮绿色荧光。〖参考值〗 2.1 为阳性, ATGA 和 ATMA RIA：ATGA

强直性脊柱炎与类风湿关节炎(类风关)有着本质上的区别。①类风关女性发病多于男性，强直性脊柱炎恰好相反；②类风关在各年龄段中均可发生，高峰年龄为30-50岁，强直性脊柱炎多发于年轻人，高峰年龄为20-30岁；③强直性脊柱炎病人大多为B27型，类风关无此现象；④类风关以四肢小关节为主，上肢多于下肢，强直性脊柱炎下肢多于上肢，大关节多于小关节；⑤骶髂关节炎在类风关中十分罕见，而在强直性脊柱炎中高达100%；⑥类风关的关节外症状以皮下结节、胸膜炎、巩膜炎为多，而强直性脊柱炎以眼虹膜睫状体炎、血栓性静脉炎为多；⑦类风湿因子在类风关中为阳性，而强直性脊柱炎则大部分为阴性；⑧类风关的X线表现以关节周围骨质疏松、骨质侵蚀多见，很少有钙化、骨化现象，而强直性脊柱炎则钙化、骨化较骨侵蚀更为多见。 以往认为强直性脊柱炎无有效的治疗方法，但近年的研究显示本病如能早期诊断和早期治疗，极大部分是可以得到很好控制的，甚或达到临床治愈。但可惜的是由于本病发病早期与一般腰腿痛相似，患者往往辗转求医未果，身心备受煎熬，少数长期误诊或漏诊，最终导致残疾。所以，早期及时正确诊断是获得治疗成功的关键。中国医学健康网 治疗目标： (1)控制炎症，缓解疼痛和发僵症状，防止脊柱关节畸形； (2)维持良好的姿势，保持脊椎和关节活动范围及功能； (3)预防并发症和药物副作用的发生； (4)疾病晚期可行手术矫正关节功能障碍。 治疗方法包括药物治疗、局部治疗、理疗、体操锻练、手术治疗和中医中药治疗等，其中药物治疗是关键，药物治疗可较快地控制病人的症状，消除炎症，缓解病情，使病人能更好地进行运动锻炼。目前常用的药物有非甾体类消炎药，慢作用药物、糖皮质激素和中成药等。因为各种药物各有优缺点，为趋利避害，取长补短，不同药物的联合应用已成为目前对严重病人治疗的新趋向。例如慢作用药物与中成药联合应用在临床已属常见。值得指出的是用于治疗类风湿关节炎的抗疟药、金制剂、青霉胺和硫唑嘌呤对强直性脊柱炎无效。 1、非甾体类消炎药(NSAID) 非甾体类抗炎药是通过抑制环氧化酶(cycloygenase，cox)，阻断花生四烯酸形成前列腺素，从而发挥抗炎作用。对非甾体类抗炎药敏感是强直性脊柱炎的特征之一。这类药物起效较快，能在较短时间内控制症状，可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛，及增加关节活动范围，是应用最广泛的药物。所以这类药物使用的目的在于减轻疼痛，使患者能多做运动，并增进生活质量，但不能改变疾病的进程及活动性。 常用的药物包括布洛芬、恶丙嗪（诺松）、洛索洛芬（乐松）、萘普生、托美汀、双氯酚酸（英太青、奥湿克、戴芬、扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸（奇诺力）、阿西美辛（优妥）、依托度酸（罗丁）、萘丁美酮（瑞力芬）、吡罗昔康（炎痛喜康）、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利（美舒宁、怡美力、瑞芝利）、罗非昔布（万络）、塞来昔布（西乐保）等。剂量可由根据患者疼痛程度调整给药，以晨间僵硬为主的症状，可于睡前给予长效剂量。胃肠道反应明显者可用肛内栓剂，必要时合用胃粘膜保护剂。 2、慢性作用药物 常用的有柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤等。这类药物起效较慢，需用药1～3个月左右才发生作用，所以称之为慢性作用药物。应用这些药物治疗强直性脊柱炎，有可能减缓或阻止病情的发展。 （1）柳氮磺胺吡啶 柳氮磺胺吡啶（SalfasalazineSASP、SSZ）具有抗感染、免疫调节和抗炎镇痛作用。可控制强直性脊柱炎的疾病活动性，改善关节疼痛和发僵，降低血清IgA水平，特别适宜于改善外周关节的滑膜炎，对脊柱症状也有效。通常要在服药后6～8周起效，维持治疗可保持病情相对稳定。本药对早期有外周关节肿痛的强直性脊柱炎和在病情急性发作血沉较高的病人疗效较佳，对有慢性腹泻史者尤为合适。初步印象本品较适于早期、轻型病例，认为早期使用效果较好。有学者认为使用本品的主要适应症包括：①16岁以前发病者；②疾病活动性仍高时；③有外周关节炎及关节外症状者；④发病初期5～10年内。 (1)用法：SSZ第1周0.25g/次，1日3次，以后每周每剂增加0.25g至第4周起1.0g，1日3次维持。一般最小有效剂量为0.5g/次，1日3次。 (2)副作用：少数患者使用后出现不良反应，主要为消化道症状（恶心、肠胃不适、胃纳减退等），其他如皮疹（皮肤过敏）、白细胞下降、肝功能异常等副作用均少见。有报告本品可影响男性生殖能力，如精子数目减少、活性降低及形态异常等，但停药后可恢复。用药期间应注意检查血象、肝功能等。乙肝病毒携带者慎用。对磺胺药过敏者禁用。 （2）甲氨喋呤（MTX） 甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是一种二氢叶酸还原酶的抑制剂（叶酸拮抗剂），其疗效与柳氮磺吡啶相似。甲氨蝶呤对那些对非甾体类抗炎药物和对柳氮磺吡啶无效的患者可能有效。口服和静脉注射疗效相似。 (1)用法：常用剂量为7.5～10mg(2.5mg/片)，每周1次，近期疗效尚可。 (2)副作用：主要是胃肠道反应，其他如骨髓抑制、口腔炎、脱发和头痛等神经系统症状较少见，所有副作用停药后均可恢复。加服叶酸对减轻胃肠道反应和口腔炎可能有效。老年、肥胖、糖尿病、活动性消化性溃疡、肝病、乙肝病毒携带者、肾病患者慎用；孕妇忌用。用药期间不宜饮酒，应定期检查血象、肝功能等。 3、糖皮质激素 糖皮质激素用于治疗强直性脊柱炎时具有很强的消炎、镇痛作用，但不能控制本病的病情发展，且有较多的副作用，所以长期使用弊大于利，不应作为治疗本病的首选药物，尤其不宜大、中剂量长期使用。对有下列情况的患者，可适当应用之。剂量一般以泼尼松10～30mg/d为宜。 (1)个别对非甾类抗炎药治疗抵抗的严重外周关节炎，可用皮质激素关节内注射或全身用药。 (2)对非甾类抗炎药过敏，或非甾类抗炎药不能控制症状者，可代之以小剂量（相当于泼尼松每日10mg以下）皮质激素治疗。 (3)症状严重，非甾类抗炎药或小剂量激素不能控制者，可用较大剂量，如泼尼松（强的松）每日20～30mg，待症状控制，慢作用药发挥作用以后，逐渐减量以至停用。 (4)本病如急性发作伴高热，外周关节又有明显的肿痛，或并发关节外症状，如急性虹膜炎、肺受累时，需用糖皮质激素治疗。 (5)皮质激素常规治疗为每日早晨顿服，如夜间痛严重而非甾类抗炎药无效者，可睡前口服5mg，对减轻夜间痛和晨僵有效。 (6)有学者报告对病情进展急剧的病例用甲基强的松龙“冲击疗法”，即甲基强的松龙每日1g静滴，连续3日有效。或地塞米松每日30～50mg，连续3日，似也能有效控制病情。但“冲击疗法”决非常规之方法，笔者不推荐使用。 皮质激素长期使用的毒副作用已众所周知，不再赘述。但如短期剂量小于每日10mg，其副作用一般不大，然而敏感者即使小剂量长期使用也可引起库欣综合征。另外，激素的某些副作用如骨质疏松等均与用药总量和疗程有关，强直性脊柱炎本身有易发生骨质疏松的倾向，尤其是晚期患者常并发严重的骨质疏松，所以本病原则上不宜长期使用皮质激素。 4、反应停 国内反应停由常州制药厂生产，25mg/片。有学者临床试用于强直性脊柱炎，初步结果令人满意。开始剂量为50mg/d，晚睡前服用。然后每隔10d增加1倍，直至达到200mg/d。 据报告26例难治性病例中，80%有效。在治疗3～6个月后，一些实验指标如血沉和C反应蛋白明显下降。多数在治疗的6～12个月才显示药物的最大疗效。26例中9例患者疼痛症状消失。有效后仍需要继续服药维持疗效，停止治疗病情可出现反复。主要的副作用有轻度嗜睡(8例)和口干感(6例)，在持续治疗4周后，上述2种症状自行消失。3例患者出现头皮屑明显增多。3例患者有轻微肝酶升高(<正常值2倍)，在1周后即恢复正常。2例患者出现过1～2次的显微镜下血尿。1例患者在第12个月时出现指端麻刺感。 笔者认为，对难治性强直性脊柱炎病例，可以试用反应停，但需注意副作用的观察和长期疗效的随访。 5、雷公藤多苷 雷公藤多苷是国内研究较多的一种中成药，具有较强的抗炎、镇痛及免疫抑制作用，对淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞均有影响，还可改善微循环，增强肾上腺皮质功能。本品有不成瘾、不耐药之特点。本品主要用于类风湿关节炎（详见第一章第＃节），近年来国内用以治疗强直性脊柱炎也取得疗效。对控制本病的关节疼痛，减轻晨僵有一定效果。有学者用本品和甲氨蝶呤或硫唑嘌呤联合治疗病情急剧进展或对其他治疗抵抗的强直性脊柱炎有效，但病例不多，经验尚少，有待进一步验证。 (1)用法与用量：多首20mg每日3次，病情控制后10mg每日2～3次维持。 (2)副作用：包括胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、月经紊乱、女性闭经（个别功能性子宫出血）、精子生成受抑制、肝肾损害、白细胞减少，皮疹或色素沉着等。由于本品对生殖细胞的影响，拟生育者应慎用或忌用，如服用时间宜短，剂量宜小。 6、青藤碱 青藤碱商品名正清风痛宁。是毛青藤中提取的一种生物碱，具有镇痛、抗炎和免疫作用。正清风痛宁化学结构类似吗啡，但无成瘾性。可抑制肉芽增生，以利关节功能恢复，且有明显的细胞免疫兴奋和减弱体液免疫反应的作用，这种免疫调节作用与皮质类固醇的作用相同。本品可用于治疗类风湿关炎，也可试用于强直性脊柱炎，对有周围关节肿痛的强直性脊柱炎患者效果较佳。具有缓解症状，改善关节功能的作用。 (1)用法与用量：剂量为20mg/次，一日三次，三天后无不良反应，则可增至40mg/次，一日三次，最大剂量不宜超过60mg/次，一日三次。 (2)副作用：该药的不良反应主要为过敏反应，如皮肤搔痒、皮疹等，并可出现白细胞、血小板减少，用药期间宜定期检查血常规、血小板。本品应在医生指导下用药；既往有药物过敏史者、过敏性哮喘或低血压患者慎用；孕妇或哺乳期妇女慎用。 7、帕夫林 帕夫林是白芍总苷胶囊。有效成份为芍药苷、芍药内酯苷、羟基芍药苷、苯甲酰芍药苷。白芍是我国传统中药，具有扶正袪邪作用。帕夫林能通过抗炎、调节免疫功能治疗类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，也可试用于强直性脊柱炎。每粒胶囊含白芍总苷300mg。 (1)用法与用量：口服，一次600mg（2粒），一日2～3次，或尊医嘱。 (2)不良反应：帕夫林口服给药非常安全，对心、肝、肾、脑等重要脏器均无明显毒性作用，可长期服用，亦无致畸、致突变和致癌作用。偶有软便，不需特殊处理，可自行消失。 8、火把花根片 火把花根片有效成分为生物碱、萜类、内酯、酚酸类等。有祛风除湿、舒筋活络、清热解毒等功效。具有明显抑制病理性免疫反应和有抗炎镇痛作用，且承受剂量加大，作用增强。毒性试验表明火把花根片属于低毒药物，对血象、肝肾功能及肝、心、脾、肾、胸腺等脏器无明显影响，长期应用不会导致免疫系统损伤。可适用于类风湿性及风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、脉管炎、硬皮病等自身免疫性疾病。也可试用于强直性脊柱炎。 (1)用法与用量：口服，成人每次3～5片（每片0.18g），每日3次。饭后服用。1～2月为了疗程。可连续服用2～3疗程。或遵医嘱。 (2)不良反应：少数患者服药后有胃脘不适，恶心感，饭后服药可减轻。伴中、重度肾功能不全或拟生育的青年男女慎用，儿童慎用。 1、宣传指导中国医学健康网 适当地给予病人宣传教育，让病人了解疾病的病程、预后及可能的并发症，认识治疗的意义及其长期性，从而可以调动病人治疗的积极性。专科医师要帮助病人正确用药、了解药物的作用和可能发生的副作用及其处理办法，以免发生不必要的用药中断或发生不良后果。要鼓励病人保持乐观精神，树立战胜疾病的信心，以良好的心态准备与疾病作长期的斗争。要养成日常饮食起居、工作生活、休息睡眠等各方面的良好习惯。要正确处理社会、单位、亲友关系并懂得如何取得支持。要鼓励和促进病人间的联系和交流，以互相吸取经验教训。要指导病人正确择医选药，以避免“病急乱投医”而上江湖骗子的当，既浪费钱财又耽误治疗。 2、遗传与生育的关系 本病与遗传有一定关系，90%以上的患者HLA-B27可呈阳性。但是，有HLA-B27阳性并不意味着就一定会得强直性脊柱炎，近2%～8%的健康人也携带这种基因。实际上，一个携带有HLA-B27基因的人，如果他的亲属中没有人患强直性脊柱炎，那么他本人患病的可能性只有2%左右。对于父母或兄弟姐妹患强直性脊柱炎而本人又带有HLA-B27基因的人，患病的机率也只有20%。所以，除了HLA-B27基因以外，一定还有别的因素参与了强直性脊柱炎的发病。总之本病患者是被充许结婚生育的，怀孕也通常对母子双方不会造成明显问题，但一些治疗强直性脊柱炎的药物对未出生的孩子有害，需加以注意。 3、日常生活 日常生活中最重要的是需注意进行积极和合理的锻炼。临床实践经验证明，运动锻炼在一定意义上甚至比医疗还重要。要保持躯体正确的姿势和活动性，防止驼背的发生。驼背的发生和发展过程，常非常缓慢，使人难以觉察，因此保持良好姿势极为重要。不论行、坐、站、卧都应记住躯体挺直，平时应注意适当地进行体位变换，避免长时间维持一个姿势不动，例如“摊”在沙发上长时间看电视，或从事弯腰过久的工作。 (1)行：当您行走的时候，要尽可能的挺直腰板，两肩放平，头要摆正； (2)坐：建议坐直靠背椅，不要久坐沙发、软椅、矮凳，尤其应避免坐躺椅； (3)站：站立时尽可能保持挺胸、收腹和双眼平视。不宜长久站立； (4)卧：应坚持睡硬板床，铺约五公分厚之软垫，不用枕头或用薄枕头（能填平颈后空隙即可），腰椎弧度消失或强直者平卧时背部垫一小枕。睡姿宜平躺或趴睡，避免屈曲侧卧，这样做有助于保持腰颈部脊柱生理弧度，预防脊柱后凸畸形。 强直性脊柱炎患者绝大多数可以继续从事积极而富有创造性的工作，但进行体力活动和从事特殊体位的工作时需小心，下面的建议或许对患者有用： (1)避免举重物，避免长时间保持紧张或弯腰的姿势。如果可能，调整您桌面的高度以避免弯腰俯身工作。如果工作必须要求长时间弯腰或是背部紧张，那么就得想办法换个工作； (2)经常地改变姿势，至少每小时活动一次。有些患者发现交替坐立会很有用，如果坐着时感到疼痛，就垫个椅垫。在一天的工作中应安排短暂的休息； (3)如果多个关节融合或活动已经受限制，可使用一些生活自理辅助工具可能会使您完成日常活动更容易些； (4)抽烟最好戒掉，吸烟使得强直性脊柱炎肺受累更加恶化。 4、运动体操锻炼 运动体操对强直性脊柱炎有许多好处，运动可以延缓疾病的进展，保持脊椎活动范围，预防畸形发生；运动可以改善呼吸功能，防止骨质疏松和肌肉萎缩，使肌肉和韧带更加有力，有助于关节的稳定性；运动可以调节心理平衡，消除焦虑和增进生活质量。因此要鼓励病人坚持不懈地进行运动体操锻炼，应把运动体操锻炼看作与药物等其他治疗方法同样重要，切忌怕痛而采取少动甚至不动的方法。 原则上只要能活动的关节皆可运动，体操、游泳、跳舞、慢跑等都是很好的运动，其中游泳是一项全身性运动，对脊柱及四肢关节均有益，但应避免水温过低。要注意尽量减少或避免单一的不动脊椎的活动，减少或避免引起持续性疼痛的活动，减少或避免突然下落和碰撞的运动，减少或避免过度剧烈的运动，以防止脊柱关节的损伤。早晨起床时如有关节僵硬，应先在床上缓慢活动双髋双腿，转动颈部，双肩，再活动躯干直至晨僵缓解，然后下床进行适当运动体操锻炼。 游泳是最好的运动。 进行运动体操锻炼时必须坚持患者疼痛能耐受且不加重症状为原则，最好选择精力最充沛，疼痛最轻时进行。锻炼开始要慢，训练强度宜小，以后逐渐加大运动量。一般以患者运动时不感到心慌，运动后不感到劳累为度。切忌突然做高强度和最大范围的运动，以免发生意外。如果觉得关节僵硬或疼痛，运动前先洗个热水澡放松一下关节和肌肉也许有益。 具体运动体操锻炼的方法各家报告的不完全统一，但原则是使受累脊柱关节进行各个方向运动，尽可能使其功能得到充分的锻炼。为此，笔者推荐以下几种运动体操锻炼方法： （1）足跟着墙，双膝伸直，肩、背靠墙，双目平视，头枕部不能触墙壁者应尽量向后靠，坚持5秒钟，放松后再做几次。 图：体操锻炼 （2）颈椎和腰椎运动练习：双腿分开，双手叉腰，头颈部尽量向后旋转。目视同侧肩部。同时腰部尽量向左旋转。然后向右重复。每个动作反复10次。 （3）胸廓运动：仰卧位，双手自然放于身体两侧，屈膝。作深呼吸锻炼。也可站立位或端坐位，可同时做扩胸运动。 图：体操锻炼 （4）俯卧位，两臂自然放于体侧，膝关节伸直，抬起左腿，右臂前伸。保持5～10秒回复原位，休息5～10秒再行上述动作。然后右腿重复。也可头胸及四肢同时上抬，离开床面，只让腹部着床，呈“飞燕点水式”。 图：体操锻炼 （5）俯卧位，尽量抬头抬肩，然后放松，反复做10次。 图：体操锻炼 （6）早期患者，每日两次俯卧，每次坚持2小时，对减缓脊柱变形有帮助。 图：体操锻炼 （7）平卧，两膝关节弯曲，尽可能抬起臀部，且保持5秒钟，然后缓慢放下。 图：体操锻炼 （8）平卧，双腿弯曲，双臂上举伸直，双手指交叉握拳，然后手臂尽量往右伸展，同时双膝向左运动。反方向重复。 图：体操锻炼 （9）平卧，双腿弯曲，抬头屈颈，双手伸至膝部，然后放松。 图：体操锻炼 （10）平卧，双腿弯曲，抬头屈颈，双手伸至膝部的右侧，然后放松。反方向重复。 图：体操锻炼 （11）弓背式练习：双膝跪地，双手前撑，双肘伸直，低头尽可能上弓背，如猫状，头部置于双臂中间。然后抬头抬臀，尽可能地下弓背。 图：体操锻炼 （12）抬头右臂向前方上举，同时左腿伸向后上方，保持5秒钟后复原。然后反方向重复。 图：体操锻炼 （13）挺胸平视坐在靠背椅子上，双足钩住椅脚，左手抓住椅背。躯体躯体右倾，右手尽可能触地（下图）。反方向重复。 图：体操锻炼 （14）挺胸平视坐在靠背椅子上，双足钩住椅脚，双手交叉握住前臂并抬举至肩高。上半身尽可能向右转（下图）。反方向重复。 图：体操锻炼 （15）挺胸平视坐在靠背椅子上，双足钩住椅脚，双手握住椅子的边，头尽可能向右转，注意肩部需保持不动。反方向重复。 图：体操锻炼 （16）站在坐垫椅前，右足跟跷在坐垫上，右膝伸直，弯腰屈颈，双手尽量前伸摸足。保持6秒钟后放松。重复两次，逐次加大幅度。换腿重复。 图：体操锻炼 （17）站在椅子的左侧，右手握住椅背，右膝弯曲置于椅垫上。然后左腿尽可能跨到椅子前，双手放于背后，抬头挺胸，左膝尽量弯曲。交换站于椅子的右侧，换腿重复。 图：体操锻炼 （18）靠墙站立，肩部、臀部、脚跟尽可能靠墙，然后适当用力使头枕部也尽量靠墙，挺胸直背，注意脚跟不能提起。右臂上举，肘部伸直，上臂贴耳，右拇指尽可能靠墙。换臂重复。 以往认为强直性脊柱炎无有效的治疗方法，但近年的研究显示本病如能早期诊断和早期治疗，极大部分是可以得到很好控制的，甚或达到临床治愈。但可惜的是由于本病发病早期与一般腰腿痛相似，患者往往辗转求医未果，身心备受煎熬，少数长期误诊或漏诊，最终导致残疾。所以，早期及时正确诊断是获得治疗成功的关键。中国医学健康网 治疗目标： (1)控制炎症，缓解疼痛和发僵症状，防止脊柱关节畸形； (2)维持良好的姿势，保持脊椎和关节活动范围及功能； (3)预防并发症和药物副作用的发生； (4)疾病晚期可行手术矫正关节功能障碍。 治疗方法包括药物治疗、局部治疗、理疗、体操锻练、手术治疗和中医中药治疗等，其中药物治疗是关键，药物治疗可较快地控制病人的症状，消除炎症，缓解病情，使病人能更好地进行运动锻炼。目前常用的药物有非甾体类消炎药，慢作用药物、糖皮质激素和中成药等。因为各种药物各有优缺点，为趋利避害，取长补短，不同药物的联合应用已成为目前对严重病人治疗的新趋向。例如慢作用药物与中成药联合应用在临床已属常见。值得指出的是用于治疗类风湿关节炎的抗疟药、金制剂、青霉胺和硫唑嘌呤对强直性脊柱炎无效。 1、非甾体类消炎药(NSAID) 非甾体类抗炎药是通过抑制环氧化酶(cycloygenase，cox)，阻断花生四烯酸形成前列腺素，从而发挥抗炎作用。对非甾体类抗炎药敏感是强直性脊柱炎的特征之一。这类药物起效较快，能在较短时间内控制症状，可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛，及增加关节活动范围，是应用最广泛的药物。所以这类药物使用的目的在于减轻疼痛，使患者能多做运动，并增进生活质量，但不能改变疾病的进程及活动性。 常用的药物包括布洛芬、恶丙嗪（诺松）、洛索洛芬（乐松）、萘普生、托美汀、双氯酚酸（英太青、奥湿克、戴芬、扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸（奇诺力）、阿西美辛（优妥）、依托度酸（罗丁）、萘丁美酮（瑞力芬）、吡罗昔康（炎痛喜康）、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利（美舒宁、怡美力、瑞芝利）、罗非昔布（万络）、塞来昔布（西乐保）等。剂量可由根据患者疼痛程度调整给药，以晨间僵硬为主的症状，可于睡前给予长效剂量。胃肠道反应明显者可用肛内栓剂，必要时合用胃粘膜保护剂。 2、慢性作用药物 常用的有柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤等。这类药物起效较慢，需用药1～3个月左右才发生作用，所以称之为慢性作用药物。应用这些药物治疗强直性脊柱炎，有可能减缓或阻止病情的发展。 （1）柳氮磺胺吡啶 柳氮磺胺吡啶（SalfasalazineSASP、SSZ）具有抗感染、免疫调节和抗炎镇痛作用。可控制强直性脊柱炎的疾病活动性，改善关节疼痛和发僵，降低血清IgA水平，特别适宜于改善外周关节的滑膜炎，对脊柱症状也有效。通常要在服药后6～8周起效，维持治疗可保持病情相对稳定。本药对早期有外周关节肿痛的强直性脊柱炎和在病情急性发作血沉较高的病人疗效较佳，对有慢性腹泻史者尤为合适。初步印象本品较适于早期、轻型病例，认为早期使用效果较好。有学者认为使用本品的主要适应症包括：①16岁以前发病者；②疾病活动性仍高时；③有外周关节炎及关节外症状者；④发病初期5～10年内。 (1)用法：SSZ第1周0.25g/次，1日3次，以后每周每剂增加0.25g至第4周起1.0g，1日3次维持。一般最小有效剂量为0.5g/次，1日3次。 (2)副作用：少数患者使用后出现不良反应，主要为消化道症状（恶心、肠胃不适、胃纳减退等），其他如皮疹（皮肤过敏）、白细胞下降、肝功能异常等副作用均少见。有报告本品可影响男性生殖能力，如精子数目减少、活性降低及形态异常等，但停药后可恢复。用药期间应注意检查血象、肝功能等。乙肝病毒携带者慎用。对磺胺药过敏者禁用。 （2）甲氨喋呤（MTX） 甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是一种二氢叶酸还原酶的抑制剂（叶酸拮抗剂），其疗效与柳氮磺吡啶相似。甲氨蝶呤对那些对非甾体类抗炎药物和对柳氮磺吡啶无效的患者可能有效。口服和静脉注射疗效相似。 (1)用法：常用剂量为7.5～10mg(2.5mg/片)，每周1次，近期疗效尚可。 (2)副作用：主要是胃肠道反应，其他如骨髓抑制、口腔炎、脱发和头痛等神经系统症状较少见，所有副作用停药后均可恢复。加服叶酸对减轻胃肠道反应和口腔炎可能有效。老年、肥胖、糖尿病、活动性消化性溃疡、肝病、乙肝病毒携带者、肾病患者慎用；孕妇忌用。用药期间不宜饮酒，应定期检查血象、肝功能等。 3、糖皮质激素 糖皮质激素用于治疗强直性脊柱炎时具有很强的消炎、镇痛作用，但不能控制本病的病情发展，且有较多的副作用，所以长期使用弊大于利，不应作为治疗本病的首选药物，尤其不宜大、中剂量长期使用。对有下列情况的患者，可适当应用之。剂量一般以泼尼松10～30mg/d为宜。 (1)个别对非甾类抗炎药治疗抵抗的严重外周关节炎，可用皮质激素关节内注射或全身用药。 (2)对非甾类抗炎药过敏，或非甾类抗炎药不能控制症状者，可代之以小剂量（相当于泼尼松每日10mg以下）皮质激素治疗。 (3)症状严重，非甾类抗炎药或小剂量激素不能控制者，可用较大剂量，如泼尼松（强的松）每日20～30mg，待症状控制，慢作用药发挥作用以后，逐渐减量以至停用。 (4)本病如急性发作伴高热，外周关节又有明显的肿痛，或并发关节外症状，如急性虹膜炎、肺受累时，需用糖皮质激素治疗。 (5)皮质激素常规治疗为每日早晨顿服，如夜间痛严重而非甾类抗炎药无效者，可睡前口服5mg，对减轻夜间痛和晨僵有效。 (6)有学者报告对病情进展急剧的病例用甲基强的松龙“冲击疗法”，即甲基强的松龙每日1g静滴，连续3日有效。或地塞米松每日30～50mg，连续3日，似也能有效控制病情。但“冲击疗法”决非常规之方法，笔者不推荐使用。 皮质激素长期使用的毒副作用已众所周知，不再赘述。但如短期剂量小于每日10mg，其副作用一般不大，然而敏感者即使小剂量长期使用也可引起库欣综合征。另外，激素的某些副作用如骨质疏松等均与用药总量和疗程有关，强直性脊柱炎本身有易发生骨质疏松的倾向，尤其是晚期患者常并发严重的骨质疏松，所以本病原则上不宜长期使用皮质激素。 4、反应停 国内反应停由常州制药厂生产，25mg/片。有学者临床试用于强直性脊柱炎，初步结果令人满意。开始剂量为50mg/d，晚睡前服用。然后每隔10d增加1倍，直至达到200mg/d。 据报告26例难治性病例中，80%有效。在治疗3～6个月后，一些实验指标如血沉和C反应蛋白明显下降。多数在治疗的6～12个月才显示药物的最大疗效。26例中9例患者疼痛症状消失。有效后仍需要继续服药维持疗效，停止治疗病情可出现反复。主要的副作用有轻度嗜睡(8例)和口干感(6例)，在持续治疗4周后，上述2种症状自行消失。3例患者出现头皮屑明显增多。3例患者有轻微肝酶升高(<正常值2倍)，在1周后即恢复正常。2例患者出现过1～2次的显微镜下血尿。1例患者在第12个月时出现指端麻刺感。 笔者认为，对难治性强直性脊柱炎病例，可以试用反应停，但需注意副作用的观察和长期疗效的随访。 5、雷公藤多苷 雷公藤多苷是国内研究较多的一种中成药，具有较强的抗炎、镇痛及免疫抑制作用，对淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞均有影响，还可改善微循环，增强肾上腺皮质功能。本品有不成瘾、不耐药之特点。本品主要用于类风湿关节炎（详见第一章第＃节），近年来国内用以治疗强直性脊柱炎也取得疗效。对控制本病的关节疼痛，减轻晨僵有一定效果。有学者用本品和甲氨蝶呤或硫唑嘌呤联合治疗病情急剧进展或对其他治疗抵抗的强直性脊柱炎有效，但病例不多，经验尚少，有待进一步验证。 (1)用法与用量：多首20mg每日3次，病情控制后10mg每日2～3次维持。 (2)副作用：包括胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、月经紊乱、女性闭经（个别功能性子宫出血）、精子生成受抑制、肝肾损害、白细胞减少，皮疹或色素沉着等。由于本品对生殖细胞的影响，拟生育者应慎用或忌用，如服用时间宜短，剂量宜小。 6、青藤碱 青藤碱商品名正清风痛宁。是毛青藤中提取的一种生物碱，具有镇痛、抗炎和免疫作用。正清风痛宁化学结构类似吗啡，但无成瘾性。可抑制肉芽增生，以利关节功能恢复，且有明显的细胞免疫兴奋和减弱体液免疫反应的作用，这种免疫调节作用与皮质类固醇的作用相同。本品可用于治疗类风湿关炎，也可试用于强直性脊柱炎，对有周围关节肿痛的强直性脊柱炎患者效果较佳。具有缓解症状，改善关节功能的作用。 (1)用法与用量：剂量为20mg/次，一日三次，三天后无不良反应，则可增至40mg/次，一日三次，最大剂量不宜超过60mg/次，一日三次。 (2)副作用：该药的不良反应主要为过敏反应，如皮肤搔痒、皮疹等，并可出现白细胞、血小板减少，用药期间宜定期检查血常规、血小板。本品应在医生指导下用药；既往有药物过敏史者、过敏性哮喘或低血压患者慎用；孕妇或哺乳期妇女慎用。 7、帕夫林 帕夫林是白芍总苷胶囊。有效成份为芍药苷、芍药内酯苷、羟基芍药苷、苯甲酰芍药苷。白芍是我国传统中药，具有扶正袪邪作用。帕夫林能通过抗炎、调节免疫功能治疗类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，也可试用于强直性脊柱炎。每粒胶囊含白芍总苷300mg。 (1)用法与用量：口服，一次600mg（2粒），一日2～3次，或尊医嘱。 (2)不良反应：帕夫林口服给药非常安全，对心、肝、肾、脑等重要脏器均无明显毒性作用，可长期服用，亦无致畸、致突变和致癌作用。偶有软便，不需特殊处理，可自行消失。 8、火把花根片 火把花根片有效成分为生物碱、萜类、内酯、酚酸类等。有祛风除湿、舒筋活络、清热解毒等功效。具有明显抑制病理性免疫反应和有抗炎镇痛作用，且承受剂量加大，作用增强。毒性试验表明火把花根片属于低毒药物，对血象、肝肾功能及肝、心、脾、肾、胸腺等脏器无明显影响，长期应用不会导致免疫系统损伤。可适用于类风湿性及风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、脉管炎、硬皮病等自身免疫性疾病。也可试用于强直性脊柱炎。 (1)用法与用量：口服，成人每次3～5片（每片0.18g），每日3次。饭后服用。1～2月为了疗程。可连续服用2～3疗程。或遵医嘱。 (2)不良反应：少数患者服药后有胃脘不适，恶心感，饭后服药可减轻。伴中、重度肾功能不全或拟生育的青年男女慎用，儿童慎用。 中医对强直性脊柱炎的认识中国医学健康网 在古代中医文献里早有强直性脊柱炎相关症状的记载，并将它归属于“肾痹”、“骨痹”、“顽痹”、“九王痹”范畴，但没有“强直性脊柱炎”这个病名，所以缺乏系统的疾病诊治资料。近年来，国内中医药治疗强直性脊柱炎的研究有了较大发展，治疗方法多种多样，以辨证论治或基本方随症加减为主，均取得较好疗效，而且副作用少。中西医结合，则扬长弃短，相得益彰。为此，笔者经过对传统中医疗法的长期潜心研究，博采众家，自成一体，开发了“痹克煎剂系列”中药配方，形成了自已根据现代中医理论治疗强直性脊柱炎的独特风格。 辨证分型：现代中医认为本病为素体肝肾亏虚所致。早期：为风寒湿邪侵袭（隐匿期），以祛风化湿，散寒通络为主。中期：为湿热毒瘀内盛（活动期），治以清热利湿解毒，活血通络。晚期：为肝晚期为肝肾亏虚、痰瘀阻络（稳定期），治以滋补肝肾、化痰逐瘀。 组方原理：治疗强直性脊柱炎的痹克煎剂系列分基础方和辨证方二个部分。前者主要根据现代医学理论进行辨病治疗，后者主要应用传统医学理论进行辨证治疗。二者的有机结合，以达到标本兼治的最佳疗效。经实验研究证明本方中所选药物具有抗炎、镇痛、调节免疫功能和扶正固本等作用。 中医治疗的优点： 1、有效率高，药价便宜。 2、纯中药，不含激素，无毒副作用。 3、可单独使用，也可与西药联合治疗。 服用方法： 1、草药，日煎一剂，分二次服用。四周为一疗程，一般用1～3个疗程。 2、治疗之初个别患者可能会有一过性症状明显的现象，这是正常的反应，一般继续服用数日或剂量减半即会好转。 对沙利度胺的初步认识中国医学健康网 沙利度胺，反应停(酞咪哌啶酮，thalidomide)1953年在西德首先合成，1957年在西德、1958年在英国被作为一个非巴比妥类催眠药被推广应用，1961年因其致畸作用而被禁用。随着科学的不断进步，现在也许到了重新评价沙利度胺的时候了。据估计，在过去的3年里，已经有超过5万名美国人接受过沙利度胺的治疗。在我国，沙利度胺已经被用于临床治疗风湿性疾病。 1、化学结构和化学性质：沙利度胺是谷氨酸衍生物，化学名称是N-(2，6-二氧-3-哌啶基)-邻苯二甲酰亚胺或2-(2，6-二氧-3-哌啶基)-1H-异吲哚-1，3-(2H)-二酮。它是一种白色结晶性粉末，无臭，无味，微溶于水、甲醇、乙醇或丙酮，易溶于二甲基甲酰胺或吡啶，不溶于乙醚、氯仿或苯。熔点269℃～274℃。 2、药代动力学：由于其水溶性低，所以绝对生物利用率不得而知。在Hansen氏病和健康志愿者中，其达峰时间为2.9～5.7小时。没有发现明显的肝脏代谢，而以原形经肾脏排泄也不是主要途径，主要的清除途径是非酶的水解作用清除，清除半衰期为5～7小时(Hansen氏病人且极少服用超过400mg.d-1的剂量者)。 3、沙利度胺作用机制：沙利度胺近年来成为临床研究的热点归功于它能有效抑制肿瘤坏死因子α(ＴＮＦα)。肿瘤坏死因子α具有调节宿主的防御功能及免疫调控功能，在许多疾病中，可以使疾病恶化:如强直性脊柱炎、类风湿关节炎、AIDS、肿瘤及糖尿病。沙利度胺对ＴＮＦα的调控作用具有双向性。有学者认为沙利度胺可能通过抑制结合素β链阻止某些灵长目细胞中的细胞迁移。因此，潜在的药理疗效可用于恶性实体瘤、增殖性视网膜病变、炎性疾患及骨质疏松。 4、正确使用沙利度胺：美国ＦＤＡ实施了一个详细的规定来管理沙利度胺的处方、药品分发以及使用。这项规定要求所有开沙利度胺处方的医师，分发沙利度胺的药师，以及病人必须进行登记。对于有生育能力的病人，在治疗期间必须采取有效的避孕方法，并定期做早孕测试。医生必须告知男性和女性病人关于使用沙利度胺存在的危险及利益。指导病人正确采用避孕措施。要求病人用药前签署知情同意书。这一强制体制可以保证预防沙利度胺的致畸作用。 5、不良反应：沙利度胺治疗过程中出现的不良反应主要有：困倦、头晕、嗜睡、头痛、便秘、恶心、呕吐、口干、皮肤干燥、红斑性和丘疹水疱性短暂皮疹等，但都不严重，终止给药后都会消失。 应该注意的不良反应是多发性神经炎，主要症状是表面或深部感觉消失和肌肉虚弱，症状的出现与剂量和疗程都不成比例，症状开始出现的时间差别也很大，对于不终止治疗的病例，这种症状是不可逆的。此外，还有白细胞降低、肝功能异常以及众所周知的致畸形作用。其他少见的副作用包括心动过缓、水肿、血凝异常、肾功能衰竭、肺炎、感觉异常、甲状腺功能低下。副作用与剂量有关，90%以上的患者可耐受400ｍｇ/ｄ，严重的副作用少见。所以，我们采用小剂量沙利度胺治疗，显著减轻了副作用，但并不影响疗效。沙利度胺的优点为可口服，与其他药物副作用无重叠，可联合应用。 6、治疗成功的率：沙利度胺的总体疗效为89.7%，其中临床缓解率为41.4%。 使用沙利度胺的理由 治疗强直性脊柱炎，只有遏制病情进展，降低致残率，改善预后才是治疗的目的。但由于病因未明，尚缺乏特异治疗，要达到目的并不容易。近年来认识到早期使用柳氮磺吡啶等慢作用药有控制病情的作用，但仍存在许多难以解决的临床问题而影响其疗效，如病人对柳氮磺吡啶反应不一，有些病例疗效欠佳，病情控制不理想，尤其对中轴关节症状疗效较差。此外，柳氮磺吡啶不良反应除常见胃肠道症状和过敏反应之外，还可能出现中毒性肝炎、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症和男性不育等。因此，如何根据病人的具体情况选用合适的药物，制订合理的治疗方案，是我们临床医生密切关注的治疗策略问题。 最新的研究发现，促炎症因子肿瘤坏死因子α(ＴＮＦα)可能参与强直性脊柱炎的发病，沙利度胺可选择性抑制ＴＮＦα的产生，为临床治疗强直性脊柱炎开创了一种新的治疗途径。沙利度胺老药新用使临床出现应用柳氮磺吡啶等传统慢作用药疗效不佳或因不良反应不能接受柳氮磺吡啶等传统慢作用药的病人时，不至于束手无策。 研究表明，沙利度胺组治疗后，能使病人的外周与中轴关节症状明显减轻，而且改善程度稍高于柳氮磺吡啶。实验室炎症指标ＥＳＲ和ＣＲＰ等显著改善，放射学表现相对稳定，个别患者表现进步。可见沙利度胺治疗强直性脊柱炎对缓解症状、控制病情进展有确切的疗效。

EULAR 2009年会上公布了EULAR首个RA治疗指南。该指南有下述特色和优点： ① 提出RA治疗策略为目标治疗； ② 参考真实临床实践经验，追求个体化治疗； ③ 充分考虑科学性和经济性的关系； ④ 提出了糖皮质激素治疗地位； ⑤ 涉及减药和停药问题。推荐1 早期治疗,即一经诊断RA即开始DMARD治疗。 推荐2 RA治疗的策略是目标治疗。目标是降低疾病活动度、达到临床缓解。实现目标治疗的手段包括：①早期强化治疗；② 严格控制，即密切随访、根据病情活动度调整治疗方案、直至临床缓解；③ 精确的疾病活动评价体系；④ 个体化治疗。 推荐3 对活跃期RA患者,治疗应首选甲氨蝶呤（MTX）。MTX在RA治疗中的地位不可替代，小剂量（7.5～20 mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物，细胞毒和其他副作用主要出现在大剂量（20～30 mg/w）使用时,应个体化选择。 推荐4 在MTX禁忌或不耐受时，替代药物应首选柳氮磺胺吡啶（SSZ）、来氟米特或注射金等。在我国还有一种独特的选择，即雷公藤多甙。 推荐5 对未使用DMARD的患者，首先应予传统 DMARD单药而非几种DMARD联合治疗。 推荐6 在初始治疗中，糖皮质激素可短期与DMARD联合用于诱导缓解，但应避免10 mg/d以上剂量长期使用。 推荐7、8 若经初始DMARD治疗未达控制目标，对有预后不良因素的患者可考虑加用一种生物制剂，对无预后不良因素者可考虑换另一种DMARD。如果患者对MTX和（或）其他合成DMARD治疗反应不理想，应考虑使用生物制剂。目前方法是联合使用肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂和MTX。 推荐9 对TNF-α抑制剂治疗失败者，应换另一种TNF-α抑制剂、阿巴西普、利妥昔、tocilizumab。 推荐10 严重难治RA患者或对生物制剂及前述传统DMARD有禁忌者，可联合或单用下述药物：硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。 推荐11 对每例患者都应考虑强化治疗方案，其中有预后不良因素的患者获益更大。多项研究均证实，强化治疗优于传统治疗。 推荐12、13 对病情持续稳定的患者可考虑减药，首先减少或停用糖皮质激素，其次是生物制剂，最后考虑是否减停MTX或其他传统DMARD。 推荐14 对未使用过DMARD、有预后不良因素的患者，可考虑MTX联合一种生物制剂。 推荐15 在调整治疗时，除疾病活动度之外，也应考虑其他因素如骨结构破坏进展、并发症等。

诊断要点：根据典型的临床表现和实验室检查在考虑到RPC的可能时，可按1975年McAdam的诊断标准：①双耳软骨炎；②非侵蚀性多关节炎；③鼻软骨炎；④眼炎，包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎及葡萄膜炎等；⑤喉和(或)气管软骨炎；⑥耳蜗和(或)前庭受损，表现为听力丧失，耳鸣和眩晕。具有上述标准3条或3条以上者可以确诊，无需组织学证实。不足3条者需软骨活检证实诊断。Damiani认为要达到早期诊断，应扩大McAdam的诊断标准，只要有下述中的1条即可诊断：即①McAdam诊断标准；②1条以上的McAdam征，加上病理证实，如做耳、鼻、呼吸道软骨活检；③病变累及2个或2个以上的解剖部位，对糖皮质激素或氨苯砜有效。当病变广泛累及耳、鼻、喉、气管软骨时，应与许多临床表现相类似的其他疾病相鉴别：1、耳廓病变及外耳炎：应与局部外伤、冻疮、丹毒、慢性感染、系统性红斑狼疮、痛风、霉菌性疾病、梅毒、麻风病鉴别。系统性血管炎或其他结缔组织病也可引起耳软骨炎，但其双侧耳软骨炎者不多见。2、鼻软骨炎：需要与韦格纳肉芽肿、淋巴样肉芽肿、致死性中线肉芽肿、先天性梅毒、麻风、淋巴瘤、结核等引起的肉芽肿以及癌肿和淋巴肉瘤相鉴别。反复多次活检、病原菌的培养及血清学检查可有助鉴别。3、眼炎：应注意与韦格纳肉芽肿、结节性多动脉炎、Cogan综合征、白塞病、原发性或继发性干燥综合征、血清阴性脊柱关节病等累及眼的全身性疾病相鉴别。根据这些疾病的全身表现和实验室检查特征不难与之区别。4、气管支气管狭窄变形：应与感染性疾病、结节病、非感染性肉芽肿病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、淀粉样变性等疾病鉴别，一般上述疾病经活组织检查明确诊断。RPC患者有耳、鼻等软骨病变，可资与之鉴别。5、主动脉炎和主动脉病的病变：应与梅毒、马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征、特发性纵隔囊肿坏死、血清阴性脊柱关节病并发的主动脉病变相鉴别。6、肋软骨炎病变：须与良性胸廓综合征鉴别，后者如特发性、外伤性肋软骨炎、Tietze综合征、肋胸软骨炎、剑突软骨综合征等，上述这些疾病均无系统性临床表现，可资与RPC鉴别。【治疗方案及原则】1、一般治疗急性发作期应卧床休息，视病情给予流质或半流质饮食，以免引起会厌和喉部疼痛。注意保持呼吸道通畅，预防窒息。烦躁不安者可适当用镇静剂。让病人保持充足的睡眠。2、药物治疗⑴非甾类抗炎药：可用消炎痛2.5mg/d、或双氯芬酸钠75mg-150mg/d，视剂型一日三次或一次口服；布洛芬0.6g一日三至四次口服，或选用其他非甾体抗炎药。⑵糖皮质激素糖皮质激素可抑制病变的急性发作，减少复发的频率及严重程度，用于较重的病人，开始剂量为：强的松30mg-60mg/d，分次或晨起一次口服。重度急性发作的病例如喉、气管及支气管、眼、内耳被累及时，强的松的剂量可酌情增加，甚至行甲基强的松龙冲击治疗。临床症状好转后，强的松可逐渐减量。剂量在15mg/d以下时可长期维持1-2年。⑶免疫抑制剂环磷酰胺400mg静脉注射每周一次，或200mg隔日一次静脉注射，病情稳定后减量。氨甲蝶呤10mg-30mg每周一次口服或静脉注射。也可选用硫唑嘌呤等免疫抑制剂口服。在使用免疫抑制剂时，应定期查血尿常规、肝肾功能以防止不良反应发生（详见类风湿关节炎及其他有关章节）。⑷氨苯砜氨苯砜在人体内可抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参予的软骨退行性变。氨苯砜平均剂量为75mg/d，剂量范围25mg-200mg/d，开始从小剂量试用，以后逐渐加量，其疗效尚未得到肯定。因有蓄积作用，服药6日需停药1日，持续约6个月。氨苯砜主要副作用为恶心、嗜睡、溶血性贫血、药物性肝炎、及白细胞下降等。3、对症治疗(1)眼部症状局部用强的松眼膏，或用氢化考的松眼水点眼。注意预防继发感染。当出现继发性白内障或青光眼时，可给予针对性治疗。(2)对气管软骨塌陷引起重度呼吸困难的病人，应立即行气管切开术，必要时用人工呼吸机辅助通气，以取得进一步药物治疗的机会。已有报告对于软骨炎所至的局限性气管狭窄可行外科手术切除。应积极预防和治疗肺部炎症，一旦发生肺部感染，应使用有效的抗生素。(3)RPC病人因心瓣膜病变引起难治性心功能不全时,应使用强心剂和减轻心脏负荷的药物。若有条件可行瓣膜修补术或瓣膜成形术。主动脉瘤切除术成功也屡有报告。【预后】患病5年死亡率接近1/3，通常死于喉和气管软骨支持结构塌陷，或心血管病变（大动脉瘤、心脏瓣膜功能不全）或系统性血管炎。为降低死亡率，改善预后，应早期诊断和及时治疗。

非甾体类抗炎药-氨糖美辛：由吲哚美辛和盐酸氨基葡萄糖按1∶3的比例制成，每片含吲哚美辛25mg和盐酸氨基葡萄糖75mg，在体内发挥吲哚美辛和氨基葡萄糖的作用。吲哚美辛通过抑制前列腺素合成发挥解热、镇痛和抗炎作用；氨基葡萄糖进入体内后，刺激和恢复透明质酸和蛋白聚糖的生物合成，抑制巨噬细胞对关节软骨的破坏作用，防止对软骨细胞的损害。非甾体类抗炎药-双氯芬酸钠：本品可以减少前列腺素的合成，而发挥解热镇痛及抗炎作用。在动物试验和人的临床实践中都证实本品有解热镇痛作用。适用于：① 缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种关节炎的关节肿痛症状；② 治疗非关节性的各种软组织风湿性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等；③ 急性的轻、中度疼痛如：手术后、创伤后、劳损后、痛经、牙痛、头痛等；④ 对成人和儿童的发热有解热作用。不良反应：① 胃肠反应：为最常见的不良反应，约见于10%服药者，主要为胃不适、烧灼感、返酸、纳差、恶心等，停药或对症处理即可消失。其中少数可出现溃疡、出血、穿孔；② 神经系统表现有头痛、眩晕、嗜睡、兴奋等； ③ 引起浮肿、少尿，电解质紊乱等不良反应，轻者停药并相应治疗后可消失； ④ 其他少见的有血清转氨酶一过性升高，极个别出现黄疸、皮疹、心律不齐、粒细胞减少、血小板减少等，停药后均可恢复。非甾体类抗炎药-萘丁美酮：本品为非酸性抗炎药，起解热、镇痛、抗炎作用。（1）抗炎镇痛解热的作用与蔡丁美酮的活性代谢产物抑制了炎症组织中的前列腺素合成有关。（2）胃粘膜影响小：本品是一种非酸性、非离子性前体药物，因此本品引起的胃肠粘膜糜烂和出血的发生率较低。（3）对出血和凝血无影响：本品对健康志愿者的血标本，在体外进行诱导的血小板聚集作用无影响。对出血时间、凝血试验均无显著改变。适应症：类风湿性关节炎、骨关节炎。注意事项:（1）具有消化性溃疡史的病人服用本品时，应对其症状的复发情况进行定期检查。（2）肾功能不全者应减少剂量或禁用。（3）有心力哀竭、水肿或有高血压者应慎用本品。（4）用餐中服用本品的吸收率可增加，应在餐后或晚间服药。（5）本品每日服用量超过 2g时腹泻发生率增加。（6）本品常用剂量为每日1g，对于症状严重或持续存在或急性加重的患者可酌情加量。并可将总量分为2次服用。施沛特能增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。膝骨关节炎、肩周炎等症用药。【通用名称】玻璃酸钠注射液【商品名】施沛特【主要成分】玻璃酸钠【性状】本品为无色澄明的黏稠液体【药理毒理】玻璃酸钠为关节滑液的主要成份，是软骨基质的成份之一。在关节腔内起润滑作用，减少组织之间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，发挥应有的生理功能。关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠，能明显改善滑液组织的炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合，缓解疼痛，增加关节活动度。【药代动力学】本品注入关节腔内24小时，即进入滑膜、软骨表面和相邻的部分肌肉组织以及肌间空隙，且在滑液、半月板及软骨表面的浓度达到峰值。给药72小时，在关节腔内的残留量约为投药量的10％，此时在血浆的浓度达到峰值。【适应症】膝骨关节炎、肩周炎等症。【用法用量】本品为膝骨关节炎、肩周炎等症的改善药物。用于膝骨关节炎时，膝关节腔内注射；用于肩周炎时，肩关节腔或肩峰下滑囊内注射。一次2mi，一周1次，5周为一疗程。【不良反应】个别患者注射部位可出现疼痛、皮疹、瘙痒等症状，一般2-3天内可自行消失，若症状持续不退，应停止用药，进行必要的处理。【注意事项/禁忌】1．使用时，要严格按照无菌操作。2．本品勿与含洁尔灭的药物接触以免产生混浊。3．有关节积液时，应先将积液抽出，再注入药物。